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胎盘早剥 Placental abruption Obstetrics is “bloody business” Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion, death from hemorrhage remains prominent in the majority reports. From willams obstetrics 产科出血分类 产前出血 产后出血 胎盘早剥 宫缩乏力 前置胎盘 胎盘残留 血管前置 产道损伤 子宫破裂 凝血异常 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。 发生率 发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2％. 发生率随孕妇年龄和产次增加. 病 因 Etiology 孕妇血管病变 机械性因素(外力\脐带牵引) 子宫内压力骤减 子宫静脉压突然升高 有关的高危因素--吸烟 可卡因滥用 孕妇有血栓形成倾向 病理变化 主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。 胎盘早剥出血类型 两种病理现象 子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。 凝血功能障碍 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍 临床表现 I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状： ①轻微腹痛或无腹痛。 ②贫血不明显。 腹部检查： ①子宫软，大小与妊娠周数相符。 ②胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 临床表现 II度：胎盘剥离面积1/3左右。 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。 ②无阴道流血或少量阴道流血。 ③贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） ③宫缩有间歇。 ④胎位可及胎儿存活。 临床表现 Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰背痛 ②休克症状 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 ③胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。 辅助检查 B超检查 （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 （4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 辅助检查 化验检查 ①血常规 ②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 ③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。 试管法 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 ＞6分钟凝固 1-1.5g/L ＞30分钟不凝 ＜1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。 诊断 症状和体征 B超检查 试验室检查 临床特点 胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌握，认真判断 外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面积不大，故有时尚未危及宫内胎儿 内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿宫内死亡 ? 并 发 症 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞 对母儿的影响 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及DIC发生率均增高 胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围生儿死亡