重症患者的急性肝衰竭课件.pptVIP

急性肝衰竭并非独立的疾病，而是各种损肝因素（严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但长期无症状者的肝2周内所引发的以进行性黄疸、意识障碍、出血和肾衰竭等为主要临床特征的一组临床综合症。病死率极高。 根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭 重症监护与一般治疗 严密病情监护 减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗 加强营养支持 纠正凝血功能障碍 维持体液代谢平衡： 防治医院内感染 非生物人工肝支持系统 非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效 目前应用的非生物型人工肝方法原理不同, 因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用 伴有脑水肿或肾衰竭时, 可选用血浆置换联合持续性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析 伴有高胆红素血症时, 可选用血浆胆红素吸附或血浆置换 伴有水电解质紊乱时, 可选用血液透析或白蛋白透析 非生物人工肝支持系统 适应证 各种原因引起的AHI/AHF，PTA 在20%～40%之间和血小板50×109/L 肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期 相对禁忌证 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者 循环功能衰竭者 心脑梗塞非稳定期者 妊娠晚期 重症患者AHF的预后 影响预后的因素： 1、甲肝、乙酰氨基酚、休克引起者预后较好，存活率 50%以上，乙肝、药物、不确定因素引起者非手术存 活率只有25%； 2、40岁以下者预后比40岁以上者预后好； 3、中毒症状极度乏力、频繁恶心呕吐或伴有肝臭、中毒性肠麻痹、收缩压＜85mmHg者，预后恶劣； 4、肝进行性缩小，肝浊音界明显缩小至2-3指距者，预后险恶； 5、伴感染性休克、DIC、消化道大出血、肾衰竭是促进死亡的常见并发症，一旦出现肾衰竭，提示已属终末期 重症患者AHF的预后 影响预后的因素： 1、血清胆红素迅速上升340umol/L(20mg/dl)者，预后不良 2、PT＞50预后不良，凝血酶原活动度＜20%绝大多数病例 死亡 3、AFP是肝细胞再生的标志物，病程1-3天内AFP明显升高预后相对较佳，低水平AFP预后不良 肝移植 绝对禁忌证 难以控制的全身性感染 肝外有难以根治的恶性肿瘤 难以戒除的酗酒和吸毒 合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变； 难以控制的精神疾病 HIV * THE END * * * 重症患者的急性肝衰竭(AHF) 肝衰竭的定义与分类 肝衰竭的定义与分类 起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，发病 2周内出现≥Ⅱ度肝性脑病 起病较急，发病15d～26w 内出现肝衰竭症候群 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 急性肝衰竭的病因、发病机制与病理 病因 缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等） 脓毒症 创伤与手术打击 病毒性肝炎（我国主要原因） 药物（英美国家主要原因） 其他:高热、自身免疫性肝炎 * 三、重症患者AHF的病因、发病机制与病理 损肝因素 * 继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应） 原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应） AHF 肝细胞凋亡和/或坏死＞肝细胞再生 发病机制 重症患者AHF的临床表现与并发症 全身症状 消化道症状 肝臭 黄疸 凝血功能异常 肝性脑病（HE） 肝-肾综合征 脑水肿 * 循环功能障碍 肺损伤与低氧血症 电解质与酸碱代谢失衡 低血糖 胰腺损伤 感染 MODS 重症患者的AHF既可以引发MODS，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样 肝脏功能监测 症状与体征 实验室检查——化学监测（常规监测） 影像学检查——形态学监测 活组织检查——病理学监测 血流量测定——血流动力学监测 肝细胞损伤监测（ALT、AST） 合成功能监测 （蛋白合成，前蛋白较敏感，病情好转时胆碱酯酶迅速上升） 排泄功能监测 肝免疫防御功能监测 胆汁代谢监测 （ALP反应肝损不敏感） 广义 狭义 （常规监测） 1、肝细胞损伤监测 血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶 乳酸脱氢酶（ LDH ）及其同工酶 脱氨酶（ADA）及其同工酶 血清谷胱甘肽-s-芳香基转移酶（GST） 谷氨酸脱氢酶（GDH） 2、肝脏合成功能监测 导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素 血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为50％，其中40％分布于血管内，6