重庆医科大学《内科学精品教学》01 新心瓣膜病课件.ppt

风湿热由溶血性链球菌引起 急性风湿热是由于A组乙型溶血性链球菌感染 咽部，1-4周后引起自身免疫反应。 该菌的荚膜透明质酸酶与人体关节、滑膜有共 同抗原性，故抗体可以攻击关节、滑膜。 链球菌与抗链球菌抗体可形成循环免疫复合物 ，沉积于人体关节滑膜、心瓣膜，激活补体成 分产生炎性病变。 风湿热“舔过关节，咬伤心脏”。 无粘连，无运动障碍。 Jones诊断标准 主要表现 次要表现 心脏炎 发热 多关节炎 关节痛 舞蹈病 急性期反应物质（血沉、CRP） 环形红斑 P-R间期延长 皮下结节 在确定链球菌感染的前提下，有两个主要表现 或一个主要表现加两个次要表现，即可诊断急 性风湿热。 风湿性心脏炎 以心肌炎、心内膜炎最多见，为小儿风湿热的 最主要表现，加上心包炎称为全心炎。 1）心肌炎 可无症状，可不同程度的心衰。安 静时心动过速，与体温升高不成比例。 2）心内膜炎 主要侵犯二尖瓣，其次为主动脉 瓣，造成关闭不全或狭窄。急性期瓣膜损害多 为充血、水肿，恢复期逐渐消失。多次复发造 成瓣膜永久性损害。 3）心包炎 积液量少时，可有心前区疼痛，有时在 心底部听到心包摩擦音。积液量多时， 心前区搏动消失，心音遥远，有颈静脉 怒张、肝大等心脏压塞表现。X线检查示 心影扩大呈烧瓶状，心电图示ST段普遍 抬高，超声心动图可确诊。 多关节炎 游走性、多发性，大关节炎， 局部出现红、肿、热、痛， 一般在数周后消失，不遗留畸形。 舞蹈病 常发生于4-7岁儿童，表现为无目的、不自主 的躯干或肢体快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄 眼，肢体表现为伸直和屈曲，内收和外展，旋 转等无规律的交替动作，兴奋或注意力集中时 加剧，入睡后即消失。 皮下结节 呈圆形、坚硬、无痛结节，与皮肤不粘连，出 现于关节伸面，约2-4周自行消失。 环形红斑 呈环形或半环形，边界明显的淡色红斑，大小 不等，边缘隆起，中心苍白，无痛，有痒感。 多出现于躯干和四肢屈侧，呈一过性或时隐时 现，持续数周。 病理解剖：二尖瓣装置中，不同部位粘连融合 及增厚。可以单独瓣膜交界处粘连，增厚或腱 索合并受累，引起二尖瓣开放受限，瓣口面积 减少、二尖瓣狭窄。 隔膜型：仅有粘连。”漏斗型”：瓣膜粘连增厚 ，腱索部分粘连挛缩，形成二狭伴二闭。 如果病变主要是腱索粘连和挛缩，则单独 出现二尖瓣关闭不全。 以瓣口大小定狭窄程度 正常二尖瓣口：4-6 cm2 轻度：二尖瓣口1.5 cm2 重度：二尖瓣口1.0 cm2 中度：二尖瓣口1-1.5 cm2 瓣口大小决定左房压力和肺淤血程度 二尖瓣瓣口面积2.0cm2时（轻度狭窄），出 现异常跨瓣压差，靠此推动血液自左房流入左 心室； 当瓣口面积1.5cm2（中度狭窄）时，临床上 可有明显症状； 当瓣口面积1.0cm2（重度狭窄）时，则跨瓣 压差20mmHg,左心房压明显升高，使肺静脉、 肺毛细血管压被动升高，之后逐渐引起肺动脉 高压。 病理生理：重点是血流动力学 二狭 左房压力升高 左房扩大，血栓 房颤 肺静脉压力升高 咳嗽 呼吸困难 肺毛细血管压力 咯血 肺淤血 肺水肿 肺小动脉压力 (30-60mmHg) 右室肥大、衰竭 右心衰 病理生理： 左房压升高，左房扩大期 肺动脉高压期 右室衰竭期 Graham-Steel杂音 严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩 张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸 骨左缘第2肋间可闻及递减型叹气样舒张早期 杂音。 正常二尖瓣M型超声图像 治疗 一、一般治疗： 1、预防风湿热复发。风湿热易反复发作，迁 延，可长期用苄星青霉素至50-55岁。 2、无症状者避免剧烈体力活动。 3、预防呼吸道感染，呼吸困难者限盐，口服 利尿剂。 二、治疗并发症 1、房颤：控制心室率，抗凝 2、急性肺水肿：勿扩小动脉，主扩小静脉以 减轻后负荷。 3、大咯血 咯血首先用镇静剂，用利尿剂降低肺静脉压，取坐位。 4、右心衰：限钠盐，利尿为主，合并房颤可洋地黄及抗凝。 三、介入治疗：二尖瓣球囊成型术 适用于单纯二尖瓣狭窄，前叶弹性好，无明显 钙化，心腔内无血栓，伴有二尖瓣关闭不全必 须是轻度，40岁