脑外护理常规.docVIP

第六节 神经外科护理常规 颅脑损伤护理常规 (病情观察要点) 1．观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。 2．观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生， 眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。 3，观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。 4．观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。 5．并发症的观察：角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。 - (主要护理问题及相关因素) )．意识障碍：与头部损伤、脑水肿、颅内压增高等有关。 2．有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。 3．营养失调——低于机体需要量：，与意识障碍不能进食有关。 4．有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受 压有关。 5，有颅内压增高的可能：与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液 回流障碍有关。 6，潜在并发症——颅内感染：与留置引流管等有关。 (主要护理问题的护理措施) 1，意识障碍： （1)保持呼吸道通畅，预防肺部感染。 (2)加强泌尿系统护理，预防尿路感染。 （3）加强营养支持，预防胃肠道并发症。 (4)定时翻身、按摩骨突处，便后及时处理，保持皮肤清洁、干 燥，预防压疮。 (5)加强五官护理及口腔护理二口腔护理2次／d，用氯霉素眼药 水滴眼，眼睛闭合不全患者涂眼膏。 （6)保持肢体功能位。 2，有受伤的危险 (1)密切观察、分析躁动的原因。 (2)加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 (3)适当约束，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢 血液回流障碍，以约束后能容纳1个手指为宜。 （4）遵医嘱适当使用镇静药，并观察用药效果。 (5)妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 (6)剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。 3．营养失调—低于机体需要量： (1)评估患者的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构，向患 者或其家属推荐食物营养成分表和热量要求，指导奉者合理饮食。 (2)尽量选择适合患者口味的食物，鼓励患者少食多餐。 (3)意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。 (4)对长期卧床患者及可能带鼻饲管出院的患者，教会其家属鼻 饲流质的喂养方法及注意事项。 (5)监测患者体重，1-次／周。 4．有皮肤组织完整性受损的可能： (1)定时翻身，1次／2h。 (2)保持衣被清洁、干燥，床单平整。 (3)夏季擦浴1次／d，冬季1次／2d，擦浴后受压部位扑爽身粉； 皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 (4)增进营养。 5，有颅内压增高的可能1 (1)密切观察神志、瞳孔?生命体征变化，若出现异常，及时报 告医生。 (2)遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 (3)术后抬高床头15°~30°，卧床休息1周。 (4)氧流量4—6L／min，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 6．潜在并发症——颅内感染： (1)控制探视人数和次数。 (2)勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。 (3)脑脊液外漏时不可强行填塞。 (4)保持头部伤口敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌 棉垫。 (5)密切观察意识、瞳f乙、体温的变化，及早发现颅内感染征象。 (6)加强脑脊液外漏的护理：监测体温，密切观察脑脊液外漏部 位、色、量、气味，并做好记录。抬高床头30°～60°，使脑组织移向 颅底而封闭漏口。及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 不经鼻吸痰、插胃管，禁止做耳鼻填塞，以免导致逆行感染。避免咳 嗽、擤鼻涕，勿用力排便，以免颅内压增高。 (7)遵医嘱合理使用抗生素和破伤风抗毒素。 《重点沟通内容》 1.语言沟通： “您感觉头疼吗?近几天是否有液体从鼻子、耳朵流出来?” “您的手和脚能抬高么?” “您觉得呼吸困难吗?” “您觉得头痛吗?” “您想吐吗？ 2．非语言沟通： (1)观察神志、瞳孔、呼吸、血氧饱和度、心电监测。 (2)查看各种管道及伤口敷料情况。 (3)了解患者的心理状况?协助做CT、电解质及血气分析等 检查。 (健康指导) 1做好心理指导，应鼓励患者自理生活，