缺血性脑卒中诊断与治疗.ppt

缺血性卒中的诊断和治疗 浙二医院 黄鉴政 缺血性脑血管病的分类 Oxfordshire Community Stroke Project，（OCSP） 依据临床体征将脑梗死分为四种亚型，以求在影像学尚不能清楚显示梗死病灶时判断病变部位及病情程度。 脑梗死的TOAST分型：提示及其不足 新TOAST分型 不同机制TIA的鉴别 交界区梗塞与MES及狭窄程度的关系 BI与MES的关系 交界区梗塞患者50％有MES，说明有动脉-动脉栓塞 与狭窄严重性的关系 BI 在重度狭窄 (85.7%)，BI 中度狭窄 (28.6%)，说明与低灌注有关 Stroke Is An Emergency 急性缺血性卒中后神经元的丧失 缺血损伤的空间和时间发展 Ischemic Penumbra 超急性期治疗的目标 最小化神经功能缺陷 预防卒中相关的死亡 急性治疗方法 再灌注 静脉内溶栓 (rt-PA) 血管内治疗 动脉内溶栓 机械方法取拴 抗血小板治疗 神经保护剂!! 静脉内 rt-PA治疗 3 小时内 剂量： 0.9 mg/kg (最大量 90 mg) 1 分钟内静脉用10%，剩余剂量在60分钟内滴注 静脉内 rt-PA治疗的疗效和危险 rt-PA治疗对不同卒中类型的作用 rt-PA治疗后症状性颅内出血的预测值 早期CT 上缺血改变明显 NIHSS score 20 年龄偏大 基础血糖高 Time is Brain However, there is brain after 3 hours Endovascular Therapy 动脉内rt-PA溶栓 动脉内rt-PA溶栓 机械取栓 可以和动脉内溶栓联合应用 在静脉溶栓禁忌（如手术后卒中、正在服用抗凝药以及怀孕妇女）特别有用 治疗效果很好：164例病人中使用MERCI装置取拴后，再通率为57.8%，术周并发症仅6.9%. 机械取栓 卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值 脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗 颈动脉狭窄的血运重建 改善症状 降低卒中风险 颈动脉狭窄进展的风险围9.3％/年。 颈动脉狭窄年卒中风险取决于是否存在症状和狭窄的程度。有症状者，狭窄程度70-79％，第一年卒中风险为11％，≥90%第一年卒中风险为35%,狭窄程度70-99%二年内同侧卒中风险为26%.无症状者,狭窄程度60%,卒中风险1%/年,60%者,1-2.4%/年.闭塞者卒中风险低.5年风险为26%. CEA： 围手术期卒中或死亡风险6％,狭窄程度50-99％的有症状者。 围手术期卒中或死亡风险3%,狭窄程度60-99％的无症状者。 CAS:颈动脉狭窄50%的有症状者。 颈动脉狭窄80%的无症状患者。 颅内动脉狭窄: 对于内科治疗无效且狭窄程度50%的有症状颅内动脉狭窄,应考虑行球囊血管成形,同时实施或不实施支架置入术. 内科治疗: 1.是否进行重建,均需内科治疗. 2.颈动脉狭窄50%的有症状者,60%的无症状者.无症状颅内动脉狭窄. 3.重建风险大,不适宜. CBV MTT CBV MTT 适用于：前循环缺血6小时内 后循环缺血12-24小时内 对于静脉内溶栓禁忌者有用 静脉联合动脉内溶栓治疗的临床试验： 病人40分钟内静脉内rt-PA 约 0.6 mg/kg（最大： 60 mg ），然后血管造影 如果： 1）未见血栓，则不用动脉内溶栓 2）仍见到血栓，则动脉内rt-PA溶栓（最大量22 mg ） ICA及MCA闭塞 Merci 装置：已经用于临床 Penumbra装置： FDA 2008/1/17 批准8小时时间窗 2.6mmol/L （100mg/dl）或 LDL-C降低幅度30-40% 标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 其它缺血性卒中或TIA 高危 2.1mmol/L （80mg/dl） 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 极高危(II) 2.1mmol/L （80mg/dl）或 LDL-C降低幅度40% 强化降脂 不考虑 缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 极高危(I) LDL-C 目标值 他汀治疗 方案 启动他汀 的LDL-C 临床描述 危险分层 他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82