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护理安全警示 教育 头屯河区中心医院护理部 2015.2.26 一、2014年护理不良事件汇总分析 二、2014年修改制度、流程 三、2015年护理管理目标 四、2015年护理部工作目标 内容  “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 前言 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 文献报道 给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。 一、2014年 护理不良事件汇总分析 2014年护理不良事件汇总分析 1.2014年上报护理不良事件102件。 2.统计显示：隐患事件占75%，未造成后果事件占26%，造成后果事件占1%（跌倒事件）。 3.不良事件中比较集中的问题依次为：医嘱执行错误16件，占15.69%；标本采集错误11件，占10.78%；给药错误10件，占9.8%。 案例 发生在我们身边的事 患者女性，75岁，2014、2、2日11:48分已慢性阻塞性肺病并感染、心功能3级、高血压、冠心病入院。既往有高血压和冠心病，因反复咳痰、喘20余年加重1周，医嘱给予Ⅱ级护理、镇静、降压扩管等治疗，入院后首次坠床跌倒评估3分，为中度危险，进行了护理风险告知等教育，家属签字。 案例1 事件经过 2014年2月6日11:30分左右患者陪人未告知护士外出买饭，12:00分左右，患者呼叫护士，护士到病房后见患者坐在床上，自诉：下床后摔倒，感右侧头部疼痛，护士立即通知医生，测生命体征正常，查体四肢活动正常，头部皮肤无破损，神志清。12:10分急查头部CT示：颅内未见明显血肿，颅骨未见明显骨折，顶部右侧头皮下血肿。 请外二科主任会诊，建议冰敷、对症处理。18:00左右，患者突然出现昏睡，呼之能应，应答不清，测血压194/84mmHg，急查CT示：右额、颞、顶部硬膜下出血。19:30遵医嘱给予5%GS250mL，硝甘10mg静点。20:00给予甘露醇125mL快速静点，等降低时对症处理。20:19患者神志转清，测血198/98mmHg，查体左侧肢体肌力减弱，吐字不清。21:10转上级医院进一步治疗。 接上页 案例1分析 ★调查结果汇总 1.科室上报情况属实。 2.家人和我们的共同点：麻痹大意，忽略了家人和护士的交接班，家人认为就出去一会不会有事的，而我们护士认为家里有陪伴，病人病情稳定，我就按二级护理进行巡视就行了。 3.患者评估跌倒/坠床评估3分，为中度风险，医护沟通欠缺。 4.护理各项措施到位，但是，健康教育的有效性待探讨 ★这个事件给我们的警示： （1）类似的病人，要重视患者家人与护士的交接问题。 （2）对于各种评估阳性的患者，要及时和大夫沟通，并进行督导。 （3）要反复进行健康教育，注重教育的有效性，避免麻痹大意思想，这个非常重要。 患者男性，88岁，2014年2月5日以冠心病和脑栓塞入院，入院后给予Ⅰ级护理，当班护士进行了压疮评估，结果有发生压疮的可能，第二天科室上报难免压疮申请，经护理质量管理委员会追踪后确定评估结果相符。住院第3天因陪人翻身时将患者臀部皮肤抓破，当班护士给予了局部烤灯措施，结果发现局部出现了大片红晕，范围约5cm，导致伤口范围增大，经过精心护理于2月26日痊愈出院。 案例2 案例2分析 ★主要相关用药 1.二丁酰环磷腺苷钙40mg，静脉输入，每日一次。 2.参芎葡萄糖注射液100 ml，静脉输入，每日二次。 3.依诺肝素钠0.4ml，皮下注射，每12小时一次。 4.波立维片75mg，口服，每日一次。 5.肠溶阿司匹林0.1g，口服，每日一次。 ★原因分析 1.该患者为皮肤脆薄者。 2.住院后应用大量活血化瘀药物。 3.护士知识不扎实，没有预见性。 4.没有进行正确施护。 5.护士长没有重视特殊患者的督导工作。 6.所有人员没有注意患者陪伴人员的指甲问题 ★持续改进措施 1.掌握压疮的概念、分期、护理措施和压疮新进展等相关知识。 2.召开会议认真讨论分析，吸取经验教训。 3.重点患者护士长要参与评估并签字。 4.护士长对重点病人要每日跟踪检查督导。 5.护士要学会评估，正确落实压疮护理措施。 6.注意检查陪伴人员的指甲，避免抓伤。 ★经验教训 1.对于皮肤脆薄者同时又应用活血化瘀药物的老年