山西四级妇科内镜诊疗技术人员能力认定表.DOCVIP

附件1： 山西省四妇科内镜诊疗技术人员能力认定表临床诊疗工作诊疗5年累计独立完成病例例5年5年累计例5年累计独立完成病例例 5年累计例近5年 近5年累计 腹腔镜下根治性子宫切除术及腹膜后淋巴结切除术 腹腔镜下深部子宫内膜异位病灶切除术 腹腔镜下盆底重建术 腹腔镜下先天性生殖道畸形矫治术 腹腔镜下子宫内膜癌手术 腹腔镜下卵巢癌分期手术 附件3： 申请人员近五年独立完成（术者）四级妇科宫腔镜手术统计 近5年累计 宫腔镜重度宫腔粘连分离术 宫腔镜Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术 宫腔镜子宫畸形矫治术 附件4： 山西省四级妇科内镜诊疗技术申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 山 西 省 卫 生 厅 印 制 二○○九年十二月 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ） 妇科注册 有□ 无□ 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 妇科 设置时间： 床位数： 张 是否为临床重点专科：省级□ 市级□ 否□ 拟申报的妇科内镜诊疗 拟申报妇