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慢性心力衰竭CRT指南进展 安徽医科大学第一附属医院2013.11.10 心力衰竭慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患心力衰竭的病死率与临床严重程度相关中、重度心力衰竭的5年病死率可达30-50%11 Lancet, 1999, 353: 2001-2007.心力衰竭的流行病学全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万1-3美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增55万1-3中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万4。其中大约27万人为CRT受益人群1 Circulation. 2005,112: 1825-18522 Am J Med. 2001, 110: 6S-13S3 Eur J Heart Fail, 2001, 22: 623-6264 中华心血管病杂志. 2003， 31： 3-6心衰患者的生存曲线100男性 (n = 237)女性 (n = 230)80%的男性和70%的女性在患心衰之后的8年内死robability of survival, %5040 30201001002468Time after CHF diagnosis, years1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. 心衰药物进展和死亡率的关系100%75%50%Reduction of CHF25%19851990199520002005CRT临床试验和适应证发展历程2005十年I*CRT/D (程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率2002IIa*CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLE ICD I,II改善心功能1998IIb*DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能1990III*第一阶段第二阶段第三阶段*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率新近公布的CRT临床试验：NYHA I/II与传统右室起搏比较CRT可降低死亡线、改善左室重构如超声指标等CRT适应证的发展历程2005年ACC/AHA/心衰指南更新 正式命名CRT2005年 I类2010年 ESC增补轻度心衰I类1998年 IIB类 2002年 IIa类2008年 I类 补充房颤及升级 2002年双心室起搏1998年短AV DDD起搏CRT适应证的发展历程2005年 I类2010年 ESC增补轻度心衰I类1998年 IIB类 2002年 IIa类2008年 I类 补充房颤及升级 2002年双心室起搏1998年短AV DDD起搏 Hochleitner等人证实，DDD起搏缩短AV间期，提高心输出量1对象：16例扩心病，III-IV级药物无效方法：DDD起搏器+AV优化结果：通过缩短AV间期使心输出量增加38%意义：双腔起搏加短AV间期可以改善心功能 另几个观察性的研究都证实，双腔短AV起搏对于药物难治性扩张性心衰有所改善2-4当时的学者对于为何双腔起搏缩短AV间期可使扩张型心肌病患者受益的机制尚知之甚少。假说之一是，由于适时的顺序起搏，减少二尖瓣反流、增加心输出量及动脉压缺乏大型临床支持，缺乏长期数据，甚至没有同类实验重复结果适应证：IIB类1998年，ACC/AHA/NASPE首次将药物难治性心衰列入双腔起搏适应证（IIB类）标志着心脏起搏治疗心力衰竭时代的开始1998年ACC/AHA/NASPE 指南适应证：IIb （证据等级C）DDD I度房室传导阻滞 PR300ms 左室功能障碍 有症状的充血性心衰CRT适应证的发展历程2005年 I类2010年 ESC增补轻度心衰I类1998年 IIB类 2002年 IIa类2008年 I类 补充房颤及升级 2002年双心室起搏1998年短AV DDD起搏对心衰机制的进一步认识30%-50%充血性心衰患者存在心室内传导缺陷1,2，由此传导缺陷进展导致心室收缩不协调造成心室血流动力学的损伤；并且此缺陷被证实是死亡率增加的一项独立预测因子3右室起搏时左室激动延迟同样导致明显的左室收缩舒张不同步Foster AH、Blanc JJ、Leclercq C等人的实验初步证实，双心室起搏对比右心室或AAI起搏可以提升心脏指数：降低全身血管阻力及肺动脉楔压，增加收缩压和V波振幅1.Lancet 1994; 344:493-8.