临床试验审查作业费缴款单-高雄医学大学附设中和纪念医院.docVIP

【臨床試驗審查作業費 繳款單】 繳費方式 □ 現場繳費 □ 支票 收據抬頭*(公司名稱) (*請務必填寫正確) 統一編號* (*請務必填寫正確) 申請者資料 姓 名 電 話 分 機 手 機 傳 真 地 址 郵遞區號： 計畫資料 IRB編號 （新案申請免填） JIRB編號 （非JIRB代審案件免填） 計畫編號 （免審案、簡審案及基因特殊族群研究案申請免填） 計畫主持人 計畫名稱 備 註 (請將收據浮貼於此) ※繳費方式： 一、支票：1.支票抬頭：『高雄醫學大學附設中和紀念醫院』 2.郵寄地址：『高雄市三民區自由一路100號 總務室出納組收』 二、繳費：請至本院啟川大樓6樓 總務室出納組繳交。繳費步驟： 一、請據實填寫相關欄位，並依據「審查費收費標準」勾選金額。 二、繳款時請檢附本繳款單至總務室出納組以供核對。 【臨床試驗審查費及作業費 收費標準】　 審查 類型 IRB案件類型 試驗藥物 藥局管理 計畫審查費 (代碼：1651) 計畫稽核費 (代碼：1653) 藥品管理費 (代碼：1654) 行政費 (代碼：1655) 總計 勾選欄位 (請打V) 追認通過 國家單位（中研院、國衛） 一般計畫案 ╱ 0元 5,000元 0元 0元 ,000元 聯合人體試驗委員會（JIRB） 一般計畫案 有 0元 30,000元 30,000元 20,000元 8,000元 無 0元 30,000元 0元 20,000元 5,000元 C-IRB審查 主審、副審（新案） 一般計畫案 有 60,000元 30,000元 30,000元 0,000元 0,000元 無 60,000元 30,000元 元 0,000元 10,000元 主審、副審（修正案） 實質修正 ╱ 0,000元 ╱ ╱ ╱ 0,000元 行政修正 ╱ ,000元 ╱ ╱ ╱ ,000元 本院IRB自行審查 藥廠贊助 一般計畫案（新案） 有 20,000元 30,000元 30,000元 0,000元 10,000元 無 20,000元 30,000元 0元 0,000元 0,000元 一般計畫案（修正案*） ╱ 2,000元 0元 0元 0元 2,000元 基因特殊族群計畫案、 簡易審查計畫案 ╱ 20,000元 0元 0元 0,000元 0,000元 國科會、院際合作、院內有補助經費 一般計畫案（新案） 有 0元 30,000元 0元 3,000元 無 0元 0元 0元 ,000元 一般計畫案（修正案） ╱ 2,000元 ╱ ╱ 2,000元 簡易審查計畫案 ╱ ╱ ╱ ╱ 1,200元 基因特殊族群計畫案、 簡易審查計畫案 ╱ ╱ ╱ ╱ 1,800元 免審計畫案 ╱ ╱ ╱ ╱ 1,000元 院外合約機構 （無補助經費） 一般計畫案 ╱ 20,000元 ╱ ╱ ╱ 20,000元 基因/特殊族群計畫案 ╱ 5,000元 ╱ ╱ ╱ 5,000元 簡易審查計畫案 ╱ 5,000元 ╱ ╱ ╱ 5,000元 免審計畫案 ╱ 500元 ╱ ╱ ╱ 500元 主持人個人研究（無補助經費） 一般計畫案、 基因特殊族群計畫案、 簡易審查計畫案 ╱ 0元 0元 0元 1,000元 免審計畫案 ╱ 0元 0元 0元 00元 無 ,000元 0元 0元 0元 ,000元 人體試驗研究同意證明書 ╱ 300元/份 ╱ ╱ ╱ 300元 文件調閱行政作業費New 影印費另計；詳見【註2】 ╱ 300元+影印費 ╱ ╱ ╱ 300元 +影印費 元 【註1】自2014年8月1日起，IRB受理急件申請將酌費用，規範如下： (1)急件之定義：申請者要求14~21天內審查完成。若申請者要求14工作天內審查完成之急件，另以專案申請。 (2)除廠商贊助之外計畫案件，其餘案件急件申請依現行收費標準另加收10000元。 (3)急件申請適用所有案件類別。 【註2】自2014年11月1日起，IRB受理文件調閱將酌費用，規範如下： (1)受理一案文件調閱行政作業費300元。 (2)影印費另計，5頁內免費，超過5頁每頁10元。 (3)若相關文件要以送遞方式，則以快遞送件，由申請者付費。 (4)申請人填寫調閱申請單，由行政秘書進行文件調閱，並統計所需文件之頁數，交由執秘及主委簽核。通知申請人應繳交之費用(300元+影印費)，申請人以收據影本至IRB領取文件。 (5)【文件調閱申請】表請至本網站下載：.tw/www/IRB