医院核心制度好文档.pptVIP

医院核心制度 首诊负责制度 首诊是病人就医于门诊或住院与医务人员的第一次接触，首诊负责应是医务人员热情接待病人，以高度的责任心实施诊治的开始，为此医务人员必须遵守首诊负责制度。 一、门诊首诊负责制 l）首次接诊初诊或复诊病人，应以高度责任心，热情接待并细心询问病史，认真进行体格检查和必要的理化检查，准确做出诊断，合理实施有效的治疗，合理使用药物。不收红包，不克扣病人的钱和物，热情送病人离开诊室。 2）对非本科疾病患者，首诊医师应说明理由，主动介绍到应去科室就诊。 3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗，必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。 4）门诊医师必须按要求认真书写门诊病历，并告知病人保管好病历。 5）告知病人服药方法。 6）对收入院的病人应开好住院单，告知病人如何办理住院手续。 二、急诊首诊负责制 l）一般急诊病人，由急诊护士通知有关值班医师，参照门诊首诊负责制执行。 2）对危重病人，急诊首诊医师应首先对病人进行抢救的同时，立即报医务科(夜间报总值班)通知相关科室业务总值班医师．在专科医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，共同进行救治。 3）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救．并通知医务科或总值班调集各科室相关医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救；如果是以某专科疾病为主，则以该科主任负责组织抢救。医务科及副院长应亲临现场。 三、住院首诊负责制 l）病人入院第一接诊医生根据病情先自我介绍后，认真采集病史，认真检查，3日内明确诊断，当日应根据初步诊断，明确治疗措施。 2）主治医师应亲自询问病史，查看病人，指导接诊医生做出初步诊断或确定诊断，实施治疗．并写好首次病程记录。 3）急、危、重病人首次接诊医生应立即向上级医生报告，组织会诊。 4）需立即手术的病人应由首诊医生按急诊手术程序实施。 5）在交接班时间入院的病人，应由本病房前诊医生按程序完成初步诊断，实施治疗措施，写好首次病程记录后方可交班离开病房。 病历书写制度 1、病历书写统一应用碳素或蓝黑墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时，其修改内容和签名及日期用红笔。 2、病历书写力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 3、记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。 病历书写制度 4、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 5、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时，可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务科科长、总值班签字。 病历书写制度 6、门诊病历的书写要求： １）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 ２）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 ３）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 ４）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 ５）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 ６）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 ７）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 病历书写制度 7、住院病历的书写要求： 1）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。 ２）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 ３）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 病历书写制度 ４