肝豆状核变性 Wilson disease （WD）上海交通大学医学院附属课件.ppt

肝豆状核变性 Wilson disease （WD）上海交通大学医学院附属瑞金医院神经病学教研室 定义 是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。 临床上表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜K-F环。 病因和发病机制 常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病，致病基因为ATP7B，定位于13q14~21，P型铜转运ATP酶； 铜代谢障碍，铜蓝蛋白减少，过多的铜沉积在肝、脑、肾、角膜等。 病理 肝：肝硬化，脂肪变性，含铜颗粒 脑：壳核、苍白球、尾状核 - 壳核变性、萎缩，色素沉着，空洞形成； - 镜下示神经元和髓鞘纤维减少、消失，胶质细胞增生 角膜：边缘后弹力层及内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积—K-F环 壳核空洞形成及变色 临床表现 多于青少年期起病，发病年龄4~50岁，以肝脏症状起病者平均11岁，以神经症状起病者平均19岁，起病多较缓慢 神经及精神系统症状： —锥体外系症状： 　　　肢体舞蹈样及手足徐动样动作、肌张力障碍、怪异表情、静止性、意向性或姿势性震颤、肌强直、运动迟缓、构音障碍、吞咽困难、慌张步态等。 20岁前起病者常以肌张力障碍、帕金森综合征为主； 年龄大者以震颤、舞蹈样动作为主。 临床表现（续） 神经及精神系统症状： — 小脑损害症状 　　　共济失调、语言障碍 　 — 精神症状 智能减退，情感、性格、行为异常，幻觉等 — 锥体系损害症状 腱反射亢进、病理征、假性球麻痹 — 下丘脑损害症状 肥胖、持续高热、高血压 — 癫痫，少见 临床表现（续） 肝脏症状 多数为非特异性慢性肝病症候群， 少数为无症状性肝脾肿大，或仅有转氨酶升高 肝损致内分泌紊乱 眼部症状 K-F环，最重要的体征 铜沉积于角膜后弹力层所致，位于角膜 和巩膜交界处，在角膜的内表面，呈绿褐色 或金褐色，早期用裂隙灯可见 其他：皮肤色素沉着、肾功能损害、 骨质疏松等 辅助检查 1、血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性测定 血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的重要指标之一 血清铜氧化酶活性可间接反映血清铜蓝蛋白量 2、人体微量铜测定 血清铜 24小时尿铜- 可作为排铜药物剂量调整的参考指标 肝铜- 诊断WD的“金标准”之一 3、肝肾功能 辅助检查（续） 4、影像学检测 — 脑CT 示双侧豆状核区低密度灶，脑萎缩 — 脑MRI 示双豆状核T1w低信号，T2w高信号 — 骨关节X线 双腕关节以下有异常改变 5、离体皮肤成纤维细胞培养 铜/蛋白比值 6、基因诊断 诊断 ① 肝病史或肝病征/锥体外系病征 ② 血清铜蓝蛋白显著降低和/或肝铜增高 ③ 角膜K-F环 ④ 阳性家族史 符合① ② ③ 或① ② ④，确诊WD； 符合① ③ ④，很可能WD ； 符合② ③ ④，很可能为症状前WD ； 符合4条中的两条，可能WD 。 鉴别诊断 肝病： 急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化 神经系统： 帕金森病 小舞蹈病 Huntington病 扭转痉挛 精神病 治疗 1、 低铜饮食 避免进食含铜多的食物 坚果类、巧克力、香菇、贝壳类、动物肝脏和血等 高氨基酸、高蛋白饮食促进尿铜排泄 2、阻止肠道铜吸收 锌剂：硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌等 锌元素 50-150 mg/d tid - qid po 四巯钼酸胺： 20mg/次，6次/d po，3次就餐时，3次两餐间服 治疗（续） 3、药物促进排铜 D-青霉胺 首选药物， 1-1.5 g/d tid po，终生服药 青霉素皮试 三乙基四胺 二巯基丁二酸钠 (Na-DMS) 10% GS 40ml +Na-DMS 1g /静推，qd~bid, 5~7d 一疗程 中药：肝豆片1号、肝豆汤 治疗（续） 4、对症治疗 保肝药：无论有无肝损均需护肝 肝泰乐、肌苷、维生素C 抗PD药物: 金刚烷胺、安坦、复方左旋多巴 抗精神病药物 抗抑郁药 促智药物 5、手术治疗 脾切除、肝