肝衰竭诊疗指南解读（福州）课件.ppt

肝衰竭诊疗指南解读 肝衰竭 —国际性治疗难题 定义 肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群 ，表现肝脏合成、代谢、排泄和解毒等功能严重障碍和失代偿。 　　　　　　　　　　　－《肝衰竭诊治指南》 肝衰竭的病因及分类 由病毒(多为肝炎病毒)、药物、酒精、自身免疫、代谢病、寄生虫(日本血吸虫、华支睾吸虫)等引起。分类如下： 急性肝衰竭 急性起病，2周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病 为特征的肝衰竭 。 亚急性肝衰竭 起病较急，15日?26周出现肝功能衰竭的临床表 现。 慢加急性(亚急性)衰竭 在慢性肝病基础上，出现急性肝功能 失代偿 肝衰 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿。 醋氨酚 过量导致的ALF越来越频发 肝衰竭的病理改变 典型改变：肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及肝硬化 - 肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝性脑病 以非氮质性为主 - 肝硬化：主要表现为肝功能失代偿 非典型改变： - 肝细胞功能的全面瘫痪（paralized）或顿挫（stuned ）而非坏死 - 为肝细胞高度肿胀（我国学者称之为水肿型） 高度乏力、高度纳差 黄疸进行性加深 出血倾向 肝性脑病 腹水、感染等 肝功能失代偿的定义及表现 ·腹水 ·上消化道出血 ·肝性脑病 ·高胆红素血症 ·低蛋白血症 ·PTA明显降低 ( PTA 40％) ·Child-Pugh (CP)计分 7 肝衰竭的治疗 肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体 人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大 《指南》力求反映较为成熟、有效及新颖的治疗 肝衰竭治疗原则 早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施。 一般支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 预防和治疗并发症 人工肝支持治疗 肝移植 一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生 病因治疗 针对不同病因采取不同措施，例如药物性肝衰竭应停用致肝损害药物； 醋氨酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期酌情使用拉米夫定100mg/日， 患者若明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染而导致ALF，应该使用阿昔洛韦进行治疗。 鉴于乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭尚未列入拉米夫啶治疗的适应症，在实施过程中，要充分权衡利益与风险，征得病人知情同意，争取病人配合和良好依从性的承诺。 　乙肝肝衰竭的分类 乙肝肝功能衰竭是由HBV感染引起的肝功能衰竭，在国内，约占各类肝功能衰竭的70％- 90％。 以慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭较常见，由HBV感染和其它肝炎病毒，尤其是与HEV重叠感染，核苷(酸)类似物不恰当停药后及耐药引起较多见。 乙型肝炎肝功能衰竭的发病机制 拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(一) 拉米夫定治疗121例早、中期慢性重肝的疗效(二) 拉米夫定治疗35例乙肝肝硬化失代偿期患者-HBV DNA及ALT的改善 白蛋白及凝血酶原反应度的改善 拉米夫定治疗乙肝肝硬化失代偿期患者的疗效 疗 效 拉米夫定治疗组 对照组 P值 n=23 n=23 CP计分下降(≥3分)率 60.9％ 0％ 0.0001 需作肝移植 34.8％ 73.9％ 0.04 (治疗后时间，中位数)