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呼吸机的应用 广东省中医院 李俊 呼吸系统的基本生理 1.呼吸系统的基本解剖 2.自主呼吸的基本过程 3.呼吸过程中的血液循环问题 呼吸系统 呼吸系统 肺泡-肺内气体交换 重要概念 呼吸系统的基本生理 1.呼吸系统的基本解剖 2.自主呼吸的基本过程 3.呼吸过程中的血液循环问题 整个呼吸过程(广义的“呼吸”) 肺内气体交换-氧合 自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气 呼吸肌 呼吸肌的作用 呼吸系统的基本生理 1.呼吸系统的基本解剖 2.自主呼吸的基本过程 3.呼吸过程中的血液循环问题 呼吸过程中的血液循环问题 静脉瓣 肌肉泵 “呼吸泵” 自主呼吸中“呼吸泵”的作用 机械(正压)通气与心肺对抗 呼吸机的基本模式 呼吸机的基本概念 呼吸机的几个重要参数 呼吸模式 压力触发和流速触发 人工气道的建立 插管 插管 经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。 插管的适应证： - 机械通气 - 高浓度给氧 - 气管内吸痰 - 防止误吸 - 转运病人时需要保持气道通畅 气管造口术的适应证 气道阻塞 炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形 呼吸功能不全 肺气肿 哮喘 外科情况 耳鼻喉科，部分或全喉切除术 神经系统疾病 昏迷 破伤风，感染 创伤 头面部 气道阻力 临床上气道阻力增加的常见因素 COPD（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿） 炎症 喉气管支气管炎 会厌炎 支气管炎 机械性原因 异物 肿瘤 出血 气管插管 呼吸管路扭曲或积水 顺应性 临床上降低肺顺应性的常见因素 静态顺应性： 肥胖 痰液滞留 肺不张 ARDS 张力性气胸 动态顺应性： 支气管痉挛 气道阻塞 气管插管扭曲 呼吸力学监测 临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准 机械通气的基本原理 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。 呼吸机基本概念 机械通气的适应证 低通气量 低氧血症 呼吸疲劳 气道保护 机械通气目的 提供足够的肺泡通气（PaCO2） 提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张 （recruitment） 避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP） 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合 ACCP Standards : 机械通气的目标 呼吸机的基本模式 呼吸机的基本概念 呼吸机的几个重要参数 呼吸模式 压力触发和流速触发 呼吸三要素:压力、容(流)量和时间 重要呼吸参数 机械通气类型： 1.无创型 呼吸机的基本模式 呼吸机的基本概念 呼吸机的几个重要参数 呼吸模式 压力触发和流速触发 无创正压通气 适应证 呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 pH7.35及PaCO245mmHg（6.0kPa） 呼吸频率＞25/min 无创正压通气 相对禁忌证 呼吸停止 心血管状态不稳定 病人不合作 面部、食管、胃手术 颅面创伤或烧伤 误吸危险性大 无法保护气道 上呼吸道解剖结构病变 极度焦虑 过度肥胖 分泌物多 完全还是部分通气 完全通气支持 在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量 多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。 多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人 完全还是部分通气 部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要 可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间） 优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应 呼吸模式 呼吸模式： 辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous) 辅助/控制模式(A/C):机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气 优点 可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率 缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标(Po2、Pco2) 当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分