社会保险法基本医疗保险有关规定理解与应用.pptVIP

九、对医疗服务管理的规定 第三十一条　社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 * 在基本医疗保险的法律关系中，社会保险经办机构处于第三方位置，社会保险经办机构作为所有参保人员的代表，购买医疗服务，对医疗服务行为进行监管，负有保护参保人员的合法权益的职责。由于医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。因此，社会保险经办机构必须加强基本医疗保险服务管理，引进竞争机制，促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高，切实保障广大参保人员获得满意的医疗服务和基本的医疗保障。 * 1、社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。本条所称服务协议是指社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同。通过签订合同，实现社会保险经办机构对定点医疗机构和定点药店的管理。从内容上讲，社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同一般包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核等。从格式上讲，一般包括甲一方的确定、合同的有效期、甲方权利义务、乙方权利义务、变更终止合同的办法、争议处理途径与方式等具体内容。 * 定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。医疗消费市场具有很强的供方垄断性，由于供需双方信息的不对称，医院可以利用自己对医学知识的垄断而谋取私利；而个人作为患者，因为缺乏有关医学方面的知识，对自己的病情基本上没有发言权。因此，基本医疗保险必须实行定点管理才能引进竞争机制，促进医疗机构公平竞争，规范医疗服务行为，降低成本、提高服务质量和效率。 * 定点药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点零售药店资格，并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。长期以来，由于医疗机构实行的是财政补助与医疗服务收费、药品批零差价收入相结合的经济补偿政策，药品收入成为医疗机构收入的主要来源，“以药养医”现象严重。在这种利益驱动下，直接导致了药品费用的快速上涨，增加了国家、企业和个人的经济负担，造成了巨大的浪费。为了改变这种状况，国务院规定基本医疗保险实行定点零售药店管理。这样规定，一方面是为了满足广大职工就医、购药的需要，扩大职工就医时的选择权利，不仅允许职工在选择的定点医疗机构就医、购药，而且也可持处方到定点药店购药。另一方面是为了打破医药不分的垄断局面，在医疗机构和药店之间引入竞争机制，从而建立药品流通的竞争机制，以提高药品质量和改善服务态度，引导合理诊治、合理用药，并合理控制医疗费用的增长。 * 2、医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 本条这一款规定，主要是针对社会上反映比较强烈的“过度医疗”问题，对医疗机构提出的义务性要求。过度医疗，是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为，包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理等。过度医疗有着深刻而复杂的经济、社会、文化等多方面原因。“过度医疗”，极大地增加了患者的医疗费用成本、耗费了患者的时间和精力，甚至给患者身体带来不必要的损害 * 2009年通过的《侵权责任法》明确规定医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。合理的医疗服务一般应考虑以下几点：一是明确诊断，这是合理治疗的前提。应当尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前治疗所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的治疗方案。 二是及时完善治疗方案。治疗过程中既要认真执行已定的治疗方案，又要随时根据病情变化、疗效和不良反应，及时修订和完善原定方案，包括在必要时采取新的措施。 三是强调个体化，根据不同病人的身体特点及其病情，进行不同的治疗。必要的医疗服务是指医疗机构为患者提供的不可缺少的诊断、治疗等方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。 为了满足绝大多数参保人利益，只能为真正需要医疗服务的参保人购买有限的服务，在基本医疗保险中，就是只能保证基本医疗保障。参保人不能在要求医疗机构提供超出基本医疗保障时却要求基本医疗保险基金支付，这无疑侵占了其他参保人权益。医疗机构也不得通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求，通过多花钱而增加自己的收入，这无疑也侵占了全体参保人的权益。 * 十、基本医疗保险关系转移接