临床医学血液净化在临床的应用.ppt

血液净化的临床应用 晋城市人民医院肾病科 张德英 血液净化疗法发展历史和现状 血液净化应用于临床治疗肾衰竭已有近半个世纪的历史，在医学领域具有跨时代的意义。 1972年在德国由Kramer首先提出了连续性动静脉血液滤过技术，从而标志着新的血液净化技术的诞生。 临床的应用不断扩大，已发展到临床上各种危重症的急救，走出了仅限于肾脏病治疗的局限性。 CBP治疗适应症已涉及到非肾病领域，在治疗炎症疾病方面取得了令人瞻目的的进展 。 发展历史和现状 19世纪苏格兰Thomas Graham首先提出“透析”这个概念。 20世纪30年代后期，荷兰学者Kolff研制成第一台转鼓式人工肾。 1947——1964年主要是透析器发展期，我国主要发展是在50年代，1985年天津首先研制与开发。 我国是在80年代得到飞速的发展。 血液净化的范畴 血液透析（HD） 腹膜透析（PD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 人工肝支持系统（ALSS） 血浆置换（PE） 血液吸附（HP） 连续性血液净化（CBP） 体外循环设备 单泵 灌流机 透析机 血液滤过机 CRRT机 体外循环设备 人工肝机 MARS机 一 临时性留置导管通路 适应症 无内瘘 感染 急性肾衰 中毒抢救 血浆交换疗法 动静脉移植血管搭桥 腹透患者由于腹部外科情况，如漏液等等。 二 需长期留置导管而被迫建立临时血管通路 1 永久性内瘘管处成熟期，而急需血透者； 2 肾移植前过渡的患者； 3 对于一小部分生命期的患者； 4 不能进行永久性内瘘且不能进行肾移植的患者； 5 患有严重的动脉血管病的患者； 6 低血压不能维持血液流量，且已有心功能不全的患者。 三 永久性血管通路 自体血管内瘘(桡动脉与头静脉最多) 移植血管内瘘 人尸体动脉、人造血管、同种异体和自体血管等 长期留置血管（Seldinger技术） 各种组合型血液净化治疗方式 血液透析滤过（HDF） 血液吸附联合透析/滤过（HA+HD/HDF） 血浆吸附：Plasma Adsorption (PA) 血浆置换联合血浆（全血）吸附（PE+PA/HA） 联合血浆滤过吸附（CPFA） 血浆（白蛋白）透析 连续白蛋白透析吸附（CAPS） /MARS 持续性血液透析滤过：Continuous Hemodiafitration (CHDF) 双重滤过血浆置换：Double Filtration Plasmapheresis　　（DFPP） 等等 1、血液透析（HD） 是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置。在血液与透析液之间借半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中的水和小分子毒素（尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等）进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液，从而达到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。 血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。 如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白因分子较大，不能通过膜孔。 这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。 临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。 血液透析指征和透析剂量 急、慢性肾功能衰竭 药物逾量或毒物中毒 严重的水潴留（如肾病综合症、心功能不全、肝硬化腹水、腹水回输） 电解质紊乱（高血钾、高血镁、高钙或低钙血症、高钠或低钠血症） 其它（肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、精神分裂症、牛皮癣） 急性肾功能衰竭（ARF） 1 公认的透析标准 利尿剂难以控制的水超负荷 药物治疗难以控制的高血钾 严重的代谢性酸中毒 出现尿毒症的并发症 . 急性肾功能衰竭（ARF） 2 Bellomo提出ICU中ARF进行肾脏替代疗法具体标准： (1)急性肺水肿；（2）高钾血症，K+﹥6.5mmol/L （3）血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442umol/L以上； （4）高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8umol/L或血尿素氮每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上； （5）无高分解代谢状态，少尿四天以上，尿量﹤400ml/24h;无尿两天以上，尿量﹤100ml/24h; （6）严重的酸中毒，PH﹤7.1，CO2CP ﹤13mmol/L; （7）少尿两天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，