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团体理赔相关知识 团体保险的概念 团体保险就是以企业、事业单位或其他社会团体等非以购买保险为目的而组成的团体作为投保人（投保单位），以其雇员或成员作为被保险人,雇员或成员的家属作为连带被保险人，并为其提供人身保障利益，在其因人身伤亡、疾病、年老或丧失劳动能力时给予一定经济补偿的保险 团险理赔的特性(一） 团险业务的保费规模大，社会影响也广泛。因此理赔时最容易利用团体的社会影响或业务规模来要求通融协议赔付 由于团体业务的投保对象是团体，重在对团体的选择，因此与个人投保相比，其个人的逆选择因素较少 团险业务，特别是一些兼业代理业务，由于投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，从而容易引发纠纷，甚至诱发道德危险 团险理赔的特性(二） 团险业务承保采取的是经验费率，故理赔数据的统计对经验数据的确定十分重要 受益人的认定及保险金的给付方式等导致的纠纷比较多 团险理赔人员的素质要求 较强的协调能力：根据具体情况，适度把握尺度，以适应市场的灵活性和多变性，促进业务发展 很强的风险管控能力：及时反馈经营管理中存在的漏洞及有关理赔的数据统计，保证团险业务的品质 团险案件的审核要点 1、合同是否依法成立 2、合同是否依然有效 3、确认被保险人的保障状况 4、本次理赔申请是否属于保险责任范围 5、申请人资格（受益对象及份额） 6、确定理赔申请资料的真实性、有效性、合法性及充分性 7、对属于保险责任部分进行理算，并做出给付决定 提调标准 1、身故保险金金额在5万元以上、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、； 2、意外身故，且预计赔付金额在1万元以上的； 3、需核实事实内容和健康告知内容的 4、首次投保1年内因慢性疾病第1次申请理赔的 5、难以用客观指标、仪器确定残疾（盲、聋、失语等）的； 6、理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的 7、存在保险欺诈、保险犯罪或其他保险责任免除可能的 事实清楚、证据齐全及保险责任明确的案件无需调查 学平险相关处理关注点（一） 1、学平险基本上是补录清单型，故涉及时续保时要机构查询相关资料 2、学平险的住院医疗是被保险人因疾病或意外住院所花费的合理医疗费用按条款规定的级距分段计算给付，被保险人无论一次或多次住院，我公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金；当被保险人累计自付的合理医疗费用超过6000元时，本公司就其超过部分按100％给付 例：某同学某一保单年度二次住院，发生符合条款的合理费用分别是10000，15000 1000*55%+3000*60%＋3000*70%+3000*80%=5068(自付4932） 1000*55%+3000*60%＋3000*70%+3000*80%+5000*90%=9568(自付5432） 4932＋5432大于6000，故实际给付25000－6000＝19000 学平险相关处理关注点（二） 3、被保险人同时投保学平险的住院险及意外医疗险，如被保险人因意外事故住院医疗，先在意外医疗中赔付，如赔付金额未超过保额，则余额无需再处理；如赔付金额超意外医疗保额，则先在意外医疗险中赔付后，余额在住院医疗险中再按条款处理（这主要是因为学平险赔付金额太高，其它险种的处理同个险即一险种的免赔额及免赔比例在另一险种中承担） 4、浙江省2004年度的学平险按机构提供的承保表处理,对于部分按中保条款承保而未提供条款或凭证的保单,其除外责任均参照平保条款 5、台州的2004年度学平险均按中保条款执行,且在非定点医院就诊的,原则上按5天内最多给付500元处理(急诊除外)(详见相关资料) 学平险相关处理关注点（三） 6、2004年嘉兴的学平险按国寿条款处理(详见相关保险凭证) 7、绍兴的学平险因保费底,赔付率高,机构要求床位费只认可12元/天(此适用与绍兴所有的医疗险,142条款除外)；对于连续在本公司参保的、前年度的疾病予以赔付，而对于上一年度非本公司的学生被保险人的投保前疾病，原则上拒赔，特殊情况上报后特殊处理（如公司认可为续保，取消等待期）。 *投保前疾病: 首次投保前的疾病 *续保: 连续在本公司投保且保险日期连续; 属抢单业务,机构认可为续保 卡式/撕单业务 系统中保险期限与客户持有的保险凭证上的保险期限不一致,以客户持有的凭证上的资料为准 团单个做,代理不规范,逆选择风险大 至尊卡统一保费,投保时无职业告知,但客户如系在从事5类或5类以上职业时发生保险事故,则不属于保险责任范围 企业福利保障计划 多以协议形式承保(机构在报案中会作相应的提示) 不同保险年度的协议多有不同,注意不要混淆 多数协议都是在医保承担后由个人自负的合理费用再由保险公司按比例承担(有的帐户支付部分保险公司不再承担)(区别于一般医疗险) 次限额、次免赔额、年度限额