选择性因子Xa抑制剂-磺达肝癸钠急性冠脉综合征床应用中国专家共识(终稿).doc

选择性因子Xa抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识（终稿） 来源: 中国医学前沿网 ??作者：孙艺红 陈韵岱单位：北京大学人民医院??入站时间：2009-09-24 10:56:00 ? 前言 急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征 1.ACS发病急，病情危重，病死率高。据统计，全球每年有1700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。近十年来，我国急性心肌梗死的发病率一直呈明显上升趋势2。随着冠脉血管血运重建技术，如经皮冠脉介入术（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）的普及，以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低了ACS患者血栓事件的发生率。但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，严重出血同样威胁生命。临床中迫切需要兼顾疗效和安全性的新型抗凝药物。随着对凝血机制的深入研究和药物设计的进展，针对特定凝血因子为靶标的新型抗凝药物不断涌现，磺达肝癸钠是抗凝治疗“后低分子肝素时代”的先行者。临床试验证据显示，与传统的抗凝治疗比较，磺达肝癸钠降低ACS患者血栓事件的同时，明显减少出血的发生，死亡率也大大降低。为进一步优化ACS患者的抗凝治疗，使临床医师充分了解并合理使用磺达肝癸钠，此共识将简要回顾磺达肝癸钠的药理学特性和临床研究资料，根据已有的循证医学证据提出合理应用磺达肝癸钠的指导建议1,3,4。 一、制定背景 数据来源：检索cochrane(2008年12月)，EMBASE(1980年到2009年3月) ，PUBMED（1980年到2008年12月），万方医学数据库（2000年到2008年12月）四个数据库。采用关键词: Fondaparinux, ACS, Myocardial infarction,.磺达肝癸钠,急性冠脉综合征。所选文献研究对象均为人类,且采用英文或中文发表. 参考相关治疗指南：美国ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南（2007）1，欧洲ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南（2007）3，美国ACC/AHA STEMI治疗指南（2008）5，欧洲ESC STEMI诊断和治疗指南（2008）6，美国胸科医师协会抗栓和溶栓第八版指南（2008）4， 目前，ACS治疗常用的抗凝药物包括肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH））。但是由于UFH可与血清蛋白、巨噬细胞及内皮细胞等广泛结合，对凝血酶的抑制作用不完全并且不稳定，不同个体差异大，存在肝素诱导的血小板减少症（HIT）等副作用。随后，在普通肝素的基础上，陆续研发了数种LMWH，尽管与UFH比较，LMWH具有一些生物学优势，可较为方便地通过皮下途径给药，不需要常规凝血监测，在疗效和出血方面略优或相似，但LMWH和UFH均存在HIT的风险。 二、磺达肝癸钠的药理学特点 1磺达肝癸钠的作用机制 因子Xa是凝血“启动途径”和凝血“放大途径”的共同通路的关键环节，使凝血酶原转换为凝血酶并最终导致血栓的形成，也是抗凝药物的主要靶点。磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，化学合成，不含来源于动物的成分7,8。磺达肝癸钠以1：1的比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而抑制因子Xa，但这种结合是可逆的，磺达肝癸钠活化一个分子的AT后，以原型释放并结合其他的AT分子。磺达肝癸钠与AT结合后，使AT抑制因子Xa的速率增加约300倍。对因子Xa的抑制作用影响了凝血级联反应的进程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。但是，磺达肝癸钠并不影响AT对凝血酶（IIa因子）的抑制。此外，磺达肝癸钠与血小板没有相互作用，也不影响出血时间。磺达肝癸钠能更加有效的抑制前凝血活酶的生成，即因子Xa、膜磷脂、钙离子和因子Va的复合物。磺达肝癸钠/AT对于已经形成的前凝血活酶中的因子Xa没有抑制作用。磺达肝癸钠还能剂量依赖性的抑制组织因子/因子VIIa，以及因子Ⅶa的产生和活性。与UFH和LMWH不同，磺达肝癸钠对于组织因子途径抑制物没有影响11,13。 ? 图1?磺达肝癸钠的化学结构 ? 与UFH和LMWH不同的另外一个重要的特点是，磺达肝癸钠不与血小板结合，不能抑制血小板的聚集，也不与血小板因子4相互作用，临床罕有HIT发生。体外试验显示，即使在很高的药物浓度下，也不会活化血小板，而UFH和LMWH在临床治疗浓度下可激活血小板。 2．抗凝作用 磺达肝癸钠静脉或者皮下给药后，剂量依赖性的抑制血栓的形成和进展，仅导致aPTT或PT时间轻度异常，且不影响AT水平和出血时间。磺达肝癸钠的抗凝作用不能被鱼精蛋白中和，但体外及健康人的研究已证实重组Ⅶa因子可以逆转其抗凝作用14-16。 在血浆治疗浓度范围内，磺达肝癸钠的浓度与凝血酶生成的抑制幅度呈线性相关。但与肝素不同，磺达肝癸钠