临床医学连续性血液净化在危重病人的应用11.pptVIP

ICU中CBP的特点—研究进展 CBP明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态 清除SIRS 患者血浆 L-1、IL-6、IL-8，TNF-α，PAF等 超滤液注入健康动物体内可引起健康动物发病 重建机体免疫内稳状态 陈朝红等，肾脏病与透析肾移植杂志 2003，12（5）:401-406 * ICU中CBP的特点—研究进展 双重血浆滤过吸附 Coupled plasma filtration adsorption，CPFA 几乎可100%吸附TNF-α、IL-1β 显著减少SEPSIS病人血管活性药的剂量 Brendolan A, et al. Contrib Nephrol 2001; 132:383-390. * ICU中CBP的特点—研究进展 CPFA 调节细胞的免疫功能 改善病人的血流动力学 Ronco C，et al. Crit Care Med 2002 ；30（6）: 1250-1225 . * ICU中CBP的特点—研究进展 间歇高容量血液滤过 pulse HVHF，PHVHF 减少SEPSIS病人的血管活性药剂量 稳定血流动力学 住院时间缩短，生存率提高。但APACHE II24或 29预后没有差异。 Ratanarat R，et al. Haemofiltration, diafiltration, ESRD treatment comparisons Monday, June 6, 2005: v334 . * 治疗时机-ARF ①利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿 ②药物治疗难以控制的高血钾 ③严重代谢性酸中毒 ④出现尿毒症严重并发症 出现临床并发症之前开始透析 早期预防性透析 * 治疗时机-SIRS MODS 少尿(少于200 ml/12小时) 无尿(少于50ml/12小时) 严重的代酸(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素氮大于30 mmol/L) 高钾血症 (血钾大于6.5 mmol/L) 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病) R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999 * 治疗时机 严重的钠失衡( 血钠160 或115 mmol/L) 高热(体温大于39.5 C) 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿) 可滤过或透析的药物过量 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。 R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999 * 治疗时机-ARDS 诊断ARDS---CBP 最好采用HVHF * 胰腺炎治疗时机-SAP 发热、呼吸急促、血氧分压降低、 心率加快、血压偏低、腹胀 以及有胰性脑病症状---CBP 符合SIRS四条标准---CBP CBP治疗时间72小时 建议采用HVHF * ICU中CBP的注意事项 监测 定期监测，不可大意 电解质、酸碱平衡、血糖 * ICU中CBP的注意事项 营养补充(氨基酸、葡萄糖可透析出去） 低温 血流动力学不稳定 * CBP的管理 ??? 确保血流通畅 置入合适的血管通路 避免患者体位多变 躁动病人适当镇静 * CBP的管理 ???? 正确的肝素预冲、抗凝技术 先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。 * CBP的管理 ? 及早发现滤器凝血征兆 ?观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀 ?滤器纤维颜色有无变深 管路内有无血液分层 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬 液面有无泡沫 ?跨膜压是否进行性升高 可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量 * Antibiotics and CVVHDF Let us make it simple Antibiotics with hepatic elimination Fxerythromycin, amphotericin B no dosis adjustmentAntibiotics with renal eliminationA) If potentially toxic (Fx Vancomycin) same loading dose and measuring of the plasma concentr