10妊娠合并甲状腺疾病诊治郑九生 2013产前筛查和产前诊断培训班课件.pptVIP

甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4剂量可显著有效降低孕早期TSH水平。Yassa等进行的The THERAPY研究结果显示，妊娠期L-T4剂量≥100?g/d，妊娠期间初始L-T4校正后，TSH0.5mIU/L的可能性增加至原来的5.6倍。 研究设计：前瞻性研究，共纳入60例准备怀孕的甲减妇女。患者一旦怀孕，随机增加L-T4剂量（2倍或3倍）。 * 美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。 因此，指南推荐甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量。 推荐2-7（推荐级别：B）：：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。 * 临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？ 临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。 推荐2-6（推荐级别：B）：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。 * 妊娠前TSH水平影响孕早期L-T4剂量的增加。Abalovich等进行的一项回顾性研究，纳入53例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究，结果显示，TSH 0.10-1.2mIU/L组需要增加L-T4剂量的患者比例仅17.2%，显著低于TSH 1.21-2.4mIU/L组的50.0%。研究结果提示：甲减妇女计划妊娠时，血清TSH正常范围不应超过1.2mIU/L。 * 应对临床甲减孕妇进行监测。临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。 推荐2-8（推荐级别：A）：临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。 * 有研究结果显示，每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。若每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值。因此，对于妊娠前半期血清TSH水平监测频率，每4周监测1次由于每6周监测1次。 * 妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少。临床甲减孕妇产后L-T4剂量应恢复至孕前水平。 推荐2-9（推荐级别：B）：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。 * 什么是妊娠期单纯低甲状腺素血症，指南也明确给出了定义。 推荐4-1（推荐级别：B）：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th―97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性。 * 影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4.51 mIU/L。 * 推荐中提到的血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），指南中也给出了参考值。 由于妊娠期的特异性，分别采用DPC、Abbott、Roche和Bayer试剂检测孕早期、孕中期和孕晚期的中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值，这也大大方便了临床的使用。 * 妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高。一项研究，纳入220例连续妊娠妇女，孕早期检查一次血清FT4和TSH，孕中期和孕晚期各检查2次。结果显示，妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达25.4%，大多发生在孕中期。 * 流行病学方面可以看出，妊娠期采用特异诊断标准诊断低T4血症发生率高于未采用妊娠特异诊断标准，从Shan ZY的研究可以看出，特别是在孕早期，妊娠期亚临床甲减发生率高。 * * * * * TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周；TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍；血清TT4和TT3增加 ；血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍。 * 这张图能很形象的表达hCG对妊娠甲状腺激素水平的影响。一般的，hCG每增高10000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠第8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。 * 该幻灯片汇总