危重病气道管理(北戴河）.ppt

危重病人的气道管理 首都医科大学附属北京安贞医院 心肺血管疾病医疗抢救中心 刘双 人工气道的建立 喉上途径： 经口 经鼻 喉下途径： 经环甲膜 经气管 气道紧急处理 解除气道梗阻，保持呼吸通畅 放置通气道 分口咽、鼻咽通气道两种 氧疗: 氧疗是治疗缺氧的重要手段 可以纠正低氧血症、改善心肌代谢、纠正肺动脉高压、增加肾脏血流量，对于挽救病人生命具有积极作用 氧疗的适应证 肺泡通气不足：各种原因导致的呼吸衰竭、药物中毒（如巴比妥类、麻醉剂等）、心跳呼吸骤停、呼吸中枢抑制、气道阻塞、睡眠呼吸暂停综合症等 通气/灌注比例失调：如：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等 弥散功能障碍：如肺间质纤维化、肺水肿、肺泡癌、矽肺等 由向左分流：见于先天性心脏病 贫血性、淤血性缺氧，氧疗有一定辅助作用 氧疗方法： 鼻导管或鼻塞：用于轻度低氧血症的病人,吸氧流量在1-5升/min，吸氧浓度21-40%。吸氧浓度与氧流量的关系公式如下： 吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min） 面罩吸氧：分为文丘里（venturi）面罩、普通面罩和活瓣面罩（带储气囊）。一般吸氧浓度在40-60% 氧帐：适用于儿童和重症不合作者，耗氧量大，现已很少使用 高压氧舱 呼吸机给氧：无创通气、高频通气、有创机械通气 体外膜肺 保证患者有足够的通气及氧供 气道评估 心肺复苏者，须用简易呼吸器通气后进行气管内插管。简易呼吸器面罩供氧可改善缺氧状态，从而可赢得时间对病人进行评估 神志状态：各种原因导致的呼吸困难（如低氧血症或高碳酸血症）或代谢性、药物性、神经系统疾病等均可导致迟钝、木僵或昏迷。从而出现气道阻塞、误吸、肺不张和肺炎 紫绀：当紫绀伴呼吸困难，常见于重症心肺疾病、急性呼吸道阻塞、大量气胸等。紫绀伴杵状指（趾）提示慢性肺部疾病或先天性心脏病。紫绀伴意识障碍及衰竭见于某些中毒或休克、或急性左心衰竭、或重症肺部感染等。皮肤湿冷表明自主神经应激反应增强或循环衰竭 呼吸评估： 1] 呼吸力度，包括胸廓运动的频率及幅度 深慢呼吸＜10／min＝提示阿片类药效应或中枢神经系统紊乱 呼吸急促＞35／min为非特异性表现，可见于肺顺应性下降疾病（如肺水肿、肺实变、急性呼吸窘迫综合征）或呼吸负荷增加（如无效腔增大、发热）和肺栓塞 2]在咽反射消失或各种体位均无法使头部维持气道通畅的情况下应进行气管内插管 3]上气道梗阻判定：视（喉牵拉，胸壁回缩，胸腹不协调）；触（手置于病人口鼻前感知呼出气流，触及颈部气管的位置）；听（喘鸣，无呼吸音）。上述体征可表明部分或完全性梗阻 呼吸评估： 4]呼吸动度的对称性、时限和协调性。 气胸、夹板固定或大的支气管阻塞可导致双侧不对称。 吸气时间延长：上气道或其他胸外梗阻； 呼气时间延长：胸内阻塞、支气管痉挛或两者均存在 呼吸用力不协调或出现“三凹征”均：呼吸肌无力或疲劳 吸气或呼气长时间停顿（如Cheyne-Stokes喘息或停顿性呼吸）是由脑干或代谢异常和抑制药所致 呼吸评估： 5]胸壁听诊检查呼吸音对称性、支气管痉挛、干罗音或罗音，出现罗音可能表明有分泌物或肺水肿 6]脉搏血氧仪有助于氧合状态的评估 气道评估 分析呼吸衰竭的原因。阿片类药或苯二氮类药所引起的呼吸抑制、神经肌肉阻滞的残留作用、气胸、急性肺水肿或气道粘液栓等情况，如能及时解除可免于气管内插管 动脉血气（ABG）氧分压和ｐH有助于检测疾病的严重程度，记录病情随时变化情况，或评估医疗干预的有效性 然而，ABG不能取代病人的临床评估，也不应因为做ABG而延误必要的治疗 气管插管的应用指征 急性呼吸道梗阻 及时清除呼吸道内分泌物 咽喉缺乏保护性反射 呼吸衰竭导致低氧血症和/或高碳酸血症 需要生命支持的疾病 气管插管常用方法 经口气管插管 经鼻气管插管 经喉罩气管插管 气管切开 经口气管插管需要准备的物品 喉镜 管芯 面罩 简易呼吸器 气管导管 注射器（10ml) 口咽（鼻咽）通气道 气管内插管的准备 要注重病史和体格检查 1]气道解剖评估：颌退缩（小颌症），口咽狭窄，上切牙突出，短而肌肉丰满的颈（牛颈）等，均有潜在的喉镜置入及插管困难。颞颌关节或颈椎固定使插管技术难度增加 2]药物过敏史 3]误吸危险性的评估：最近胃进食时间、创伤、呕吐、上消化道出血、咯血、肠梗阻、食管返流史、病态肥胖、糖尿病和精神状态抑制 4]心血管状态：缺血性心绞痛、心肌梗死、心律失常、充血性心力衰竭、动脉瘤和高血压 气管内插管的准备 5]神经系统状态：颅内压（ICP）增高、缺血症状、颅内动脉瘤和出血 6]肌肉骨骼状态：颈和下颌骨固定或不稳定、神经肌疾病（尤其是近期脊髓去神经创伤、近期挤压伤、烧伤） 7]凝血状态：血小板计数、抗凝治疗、凝血病（尤其拟做经鼻插管时） 8]既往插管问