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术中异常出血的内、外科治疗 昆明市第一人民医院 马国良 术前大多数病人止血功能正常，无出血史，体检也未发现出血征象，凝血筛选试验正常，但有些手术常导致大量出血，术中大量出血的病人经过一段时间后会发生广泛渗血为异常出血。 一、异常出血的原因 1、手术前30min内发生凝血异常（1）原来存在出血性疾病，血友病（2）后天性出血性疾病·肝脏疾病·感染·肝素·口服毕法林，复方丹参片，银杏叶片·血小板功能异常与阿司匹林有关 2、手术中常见的异常出血·休克引起或加重DIC·广泛外伤与DIC·产科围生期出血：　·产前、分娩期、产后出血　·妊娠子宫血管处于充血和膨胀状态 　 ·子宫周围组织很脆 　·过敏·输注大量浓缩红细胞·输注大量非血浆液时血小板减少和稀释·急性溶血反应引起DIC·低温所致凝血病： 　·低温可加重消耗性和稀释性凝血病·对酶的功能影响·增加纤溶活性·对血小板结构变形、粘附、聚集力抑制·使肝脾扣押血小板增多 　3、麻醉对凝血功能的影响·深麻醉血管扩张、渗血多·静脉普鲁卡因麻醉：·凝血时间延长·抑制血小板凝聚功能·血管扩张 　4、缺氧、酸碱失衡·血管扩张、微循环淤血·纤维蛋白原转成纤维蛋白时间延长，渗血增加·PH7·5凝血酶原时间100%、PH6·5凝血时间下降为50% 二、人体正常的止血机制 　1、三个因素·血管收缩·血小板凝聚·血液凝固·以上任何一个因素异常均不能止血 　2、正常凝血过程分为三个阶段·凝血酶原形成期，从出血开始到凝血酶形成3-8min·凝血酶形成期2-5s·纤维蛋白形成期2-5min 　·正常人既有促凝血系统，又有抗凝血系统，如凝血酶原与抗凝血酶，抗纤维蛋白溶酶与纤维蛋白溶酶等。在抗凝系统中，尤以纤维蛋白溶解系统为重要。若两个系统平衡失调，抗凝占优势则发生出血倾向，反之凝血系统占优势则血栓形成。 三、诊断 　1、视觉判断2、病因3、实验室检查指标·血常规·凝血酶原时间·血浆纤维蛋白原含量·3P试验·周围血涂片破碎红细胞＞2% 　4、异常出血的临床特点·血管因素，立即压迫可止血·血小板质和量异常立即压迫可止血·凝血因子缺乏，手术时不出血，手术后数小时出血 　纤维蛋白溶解、手术创面渗血不止，血不凝·DIC，手术创面渗血不止，出血不凝，广泛，皮肤粘膜淤斑、淤点、针眼处渗血、血尿、阴道流血。 四、治疗 　1、外科止血·结扎·修补·切除组织·局部用止血材料 　2、全身治疗（1）一般治疗·充分给氧·乳酸血症的处理是PH＜7·2，-BE＞10，不轻易给碳酸氢钠·体温恢复 　（2）液体复苏·复方氯化钠（细胞外液成分）·血浆代用品（维持胶体渗透压）·输鲜血、血浆（补充凝血因子）·输1000mlRBC需补充一个单位血浆，当输到3000mlRBC时，每输1个单位RBC必需输1个单位血浆。 　·维持HCT不＜25%、Hb70g/L，血小板≥60×109·失血量估计在1000ml左右，HCT不＜35%可不输血，输乳酸林格液2000ml胶体液1000ml，失血量在1200ml以上，除输RBC外，应输失血量2-3倍乳酸林格液。 　·HCT＜30%，Hb降至50-70g/L，表示失血1000ml，若尿量＜25ml/h说明失血量已超过2000ml。 　3．成分输血 　成分输血可提高输血效果，减少输血并发症，节约用血，避免浪费。 　（1）红细胞制品 　·浓缩红细胞(p-RBC) 适用于失血量在1500ml以上的病人；贫血只需增加红细胞数，增强其携氧能力的病人。 　·洗涤红细胞(w-RBC) 适用于严重过敏性输血反应，免疫能力低下，器官移植，睡眠性血红蛋白尿，尿毒症及血液透析的病人。 　·冷冻红细胞(F-RBC) 用于稀有血型的红细胞输血，其他同洗涤红细胞。 　·少白细胞的红细胞(LP-RBC) 适用于多次输血后产生白细胞凝集素，且有发热反应的贫血病人，或待做异基因骨髓移植的病人。 　（2）血小板制品 　浓缩血小板(PC)：适用于血小板功能正常而血小板数量减少者。 　（3）血浆制品 　新鲜冷冻血浆(FFP)：用于缺乏凝血因子的渗血，扩充血容量。 　（4）血浆凝血因子制品 　·血浆冷沉淀 主要用于Ⅷ因子，凝血因子I缺乏的出血病人。 　·凝血酶原复合物 适用于Ⅸ因子缺乏(血友病乙)病人。 　·Ⅷ因子复合物 用于中重度血友病病人，术中出血的防治。 　（5）白蛋白和血浆蛋白制品 　包括Ⅷ因子血浆，25％白蛋白等，用于扩容和提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症伴低血压。 　（6）白细胞制品 　浓缩粒细胞：适用于中性粒细胞减少；慢性粒细胞白血病等的替代治疗。