急诊外科2016年至2016年度医院质量改进及病人安全计划.docVIP

急诊外科2011年度质量改进及病人安全计划 就医院实施JcI标准认证的国际患者六大安全目标和卫生部患者十大安全目标，并根据JCI中《质量改进与环境安全QPS》和《质量改进和病人安全优先级设置规程（参照医院JCI管理手册）》2011年医院工作的重点和质量改进计划着重在病人医疗安全、病人家属安全及员工安全、规范化医疗服务，尤其强化对病人有重大安全影响的医疗服务规范和流程、提高医疗质量和水平、提高环境、设备、设施及其他服务对医疗的支持，提高病人满意度和员工满意度等项目进行了监测。我科结合科室特点制定了本年度质量改进和病人安全目标计划： 本年度质量改进和病人安全目标： 通过对科室重要环节质量和病人安全的控制过程计划，实施，进行衡量和评估，不断持续改进，并进行跟踪，以促进实现医院质量的持续性改进和病人安全目标的实现。 1.制定科室质量改进和病人安全目标小组成员： 组长：康金科 副组长：米富海 马克强 李志红 袁晓敏 组员：科室全体医生；护士及护理员（包括轮转；见习；实习；进修人员） 2. 支持实施医院的宗旨和价值观及战略规划；建立科室质量考核档案和个人质量考核档案；定期对科室质量和个人质量进行考核 3. 加强重点部位、重点质量管理工作环节和病人医疗安全过程控制，强化科室一级质控的管理职能，确保病人及工作人员的安全，满足患者的合理要求，达到患者和家属的满意，将医院2011的质量、环境和职业健康安全管理控制方案中的医院医疗质量与医疗安全管理有关的项目和各项指标作为科室本年度控制的质量管理和医疗安全的目标和任务，实施有效措施积极完成，力争年内减少和杜绝重大差错和事故的发生。 4. 急诊病人评估的监测：根据医院《病人评估管理规程》、《急诊病人医疗服务流程》、《急诊就诊流程》，小组领导每月两次负责对急诊病人的评估进行质量和完成时间的监测，保证急诊病人完成规定的评估内容和救治时间，对于发现的问题必须立即进行整改。 5. 清洁手术切口感染率(QPS 3．1。)；中心静脉导管相关血流感染发病率(QPs 3．i 0)；留置导尿管相关泌尿道感染发病率(QPS 3．1 0)；呼吸机相关肺部感染发病率(QPS)根据本院制定的《放置导尿管感染管制规程》、“呼吸治疗装置感染管制规程、《各种导管、引流管管理制度》、《院感四个优先级指标诊断标准》、《医院感染目标性监测规程》、制定《呼吸道、尿道、插管装置、手术创口感染的监测标准》、《感染部位汇息表》《感染监测一览表》，由小组做好每日登记并上报，此项目需要长期监测。2011年1月开始实施。 6. 运行病历病程志的监测、归档病历的监测：根据医院《病人评估管理规程》、《病历书写规程》、《护理文书书写与管理规程》，每周由组长及小组副组长不定期负责对住院病人病历的病程志和出院病历的质量进行检查，包括质量和完成时间的监测，对其中发现的问题进行立即纠正和完善。 7. 防止急诊及常规病人手术错误的监测；根据《国际患者安全目标》、《卫生部患者十大安全目标》，医院《手术管理规程》由小组组长负责对所有进行手术病人的核查程序及手术安排，每月进行监督考核。 8. 无菌手术术前预防性抗生素使用的监测：根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物合理使用管理与督 导办法》，由小组组长对所有住院病人手术前使用抗生素进行监测，重点在无菌手术术前预防性用药，达到用药标准，坚 决杜绝滥用抗生素，。重点在无菌手术术前预防性用药及术后不使用抗生素，减少静脉点滴药物使用率，达到合理科学用药标准。2011年1月开始实施。 9. 门、急诊病历质量监测(QPs 3．9)； 护理病历质量监测(。Ps 3．9)根据国家卫生部、省卫生厅颁布《病历书写规范》、《病人评估管理规程》和JCI标准，由医务处、信息科共同结合省卫生厅西宁地区统一通用门(急)诊病历规格规范，制定我科《门急诊病历质量监测标准》每月由小组组长对病历进行抽查，对出现的问题进行统计分析，并通报全科进行整改，不断改进病案质量。并需要长期监测。加强对门诊病历质量的监测。2011年1月开始实施。 10.对呼吸道、尿道、插管装置、手术创口感染的监测 根据本院制定的《放置导尿管感染管制规程》、《呼吸治疗装置感染管制规程》、《各种导管、引流管管理制度》、《院感四个优先级指标诊断标准》、《医院感染目标性监测规程》、制定Ⅸ呼吸道、尿道、插管装置、手术创口感染的监测标准》、感染部位汇总表》及《感染监测一览表》，做好每日登记上报，小组成员应核实资料，查看病情，并查阅病历，请示上级医师，找出原因，提出改进意见，并落实实施。 11.医疗差错、意外事件监测：对科室发生的医疗差错和意外事件，包括病人意外死亡、输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、严重治疗错误、院内感染的暴发、严重医疗设备意外，应立刻上报医务科，与