哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科田野 教授.ppt

哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科 田野 教授 病情介绍 男患，82岁，因持续剧烈胸痛伴呼吸困难不能平卧一周于2011-05-25入院 BP 160/100 mmHg，端坐位，口唇紫绀，面色苍白，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗糙，双肺中下野可闻及大量干湿性罗音，心界向左下扩大，心音低钝，心率104次/分，律不齐，早搏8-10次/分，心尖部可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。 病情介绍 既往高血压病史30余年，慢性肾功能不全病史5年。 辅助检查 急检TNI 2.76ng/ml 心脏彩超 左室前壁节段性运动异常，LVEDD 65 mm，LVEF 38 %，LA 42 mm，RV 24mm， 心包积液（中量） 胸片 肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状，双侧胸腔积液。 辅助检查 血气分析（2011-05-28） PH 7.34, PO2 54mmHg，PCO2 39mmHg 临床诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 心力衰竭 心功能NYHA IV级 泵衰竭 killip III级 急性肺水肿 双侧胸腔积液 心律失常 频发室性早搏 高血压病2级 极高危组 慢性肾功能不全 治 疗 抗血小板药物 阿司匹林，氯吡格雷 他汀类药物 阿托伐他汀 强心、利尿、扩血管、支气管解痉挛药物 消心痛、硝普钠、多巴胺、西地兰、速尿、多索茶碱 改善肾功能药物 开同、尿毒清 对症支持治疗 上胸段硬膜外阻滞术 在上述常规药物治疗无效的情况下，于2011-06-01对患者实施了上胸段硬膜外阻滞术，于胸椎3、4脊突间隙穿刺进针，向头侧留置硬膜外导管。给予0.5%利多卡因5-8ml，每间隔2小时硬膜外腔注射一次，疗程2周。 疗 效 术后患者呼吸困难逐渐缓解，于术后6小时能够平卧，尿量逐渐增加，双肺干湿性罗音逐渐减少，血肌酐逐渐下降至接近入院时水平，2周后治愈出院。 心脏彩超变化情况 治疗前 心脏彩超 LVEDD 65 mm，LVEF 38 % LA 42 mm，RV 24mm 心包积液（中量） 治疗后 心脏彩超 LVEDD 58 mm，LVEF 40 % LA 38mm，RV 20mm 心包积液（少量） 讨 论 心肌梗死是严重危害人类健康的疾病，即使在医学高度发达的美国，每年110万名新发生的心肌梗死者中，至少有一半在还未送到医院或发病后1小时内就已经死亡。 在存活下来的心肌梗死患者中近2/3不能完全康复，其中又有近一半的病人会在6年内发生心力衰竭。 发生心力衰竭后，年死亡率可达20%，5年存活率还不到50%。 讨 论 急性心肌梗死合并心力衰竭提示心肌梗死面积大，而且预后不良。在现有常规药物不能奏效的情况下，上胸段硬膜外阻滞术（TEA）显示了其独特的治疗作用。 TEA迅速缓解了呼吸困难等心衰症状，增加尿量，改善肾血流，降低血肌酐水平，缩小扩大的心腔，提高射血分数，挽救了患者生命。 前期工作 自90年代末以来，十余年，哈医大一院曾为2000例以上的患者施行了TEA治疗，取得满意的疗效，病例包括： 冠心病 顽固性心绞痛 冠心病 急性心肌梗死后难治性心衰（已30余例） 急性心肌炎后心衰、心源性休克 各种原因导致的慢性心力衰竭急性加重期，特别是难治性心衰，如冠脉支架置入术后心衰，冠脉搭桥术后心衰，起搏器术后心衰，肺心病心衰，风心病心衰等 前期工作 自90年代末以来，十余年，哈医大一院曾为2000例以上的患者施行了TEA治疗，取得满意的疗效，病例包括： 心律失常 如心房颤动、频发室性早搏 冠心病围手术期心脏保护 哮喘持续状态 蛋白尿消除 前期工作 在大量临床实践过程中，总结经验，深入研究，撰写了数十篇临床和动物实验研究论文。 研究发现，TEA能改善心功能，抗心律失常，改善心率变异性，降低QT间期离散度，逆转心脏重构，降低病死率。 研究发现，TEA能降低心衰患者外周血TNF-a，AgII水平，能降低心衰血浆纤维蛋白原，前胶原III及尿酸水平。 前期工作 在大量临床实践过程中，总结经验，深入研究，撰写了数十篇临床和动物实验研究论文。 研究发现，TEA能降低缺血性心肌病顽固性心力衰竭患者血浆N末端原脑利钠肽浓度。 研究发现，TEA能提高心力衰竭大鼠心肌肌球蛋白重链表达。 已发表SCI收录论文 Wu Shuang,Fu Shiying,Liu Fengqi, Qu Renhai, Wang Lanfeng. Use of a high epidural analgesia for treatment of end-stage congestiv