我谈病历书写 pt课件.pptVIP

“医疗文书” ——你今天写好了吗？ 泌尿外科 徐国良 Email：252816451@ Tel 这些年，神一样的医疗文书。。。 “主诉”：尿尿尿不出尿来3天。 “现病史”：昨晚7时15分，老子与孙子争吵后，突然躺下，伴四肢乱舞，翻着白眼，大吐特吐，脸色铁青，说不出话。孙子慌了，一路狂跑，于7时45分到本院急诊科大喊：医生医生，老子不行了….. “体格检查”：1）双侧乳房等大等圆！ 2）肛门、外生殖器活动自如 ！ “初步诊断”：1）黄疸待查 乙肝大山羊 2）头大原因待查 “日常病程记录”：1）XXX患者神志清，精神好，能吃能喝，切口长势喜人；2）今查房，症状同前，查体同前，治疗同前。 “上级医师查房记录”：7床病人病情危重，应当急诊手术，但18床病人病情更重，先给18床做完后再给7床做。 “术前小结”：万事俱备，只欠手术 “抢救记录”：XXX主任三步并作两步冲到病人床前，当胸一拳… “死亡讨论”：大家一致认为，此病人该死！ “交班记录”：今夜病房静悄悄。。。 case1 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故； 但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。 经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。 泌尿外