呕血、大量便血、乏力和头晕原因待查.ppt

继续寻找 呕血、大量便血、乏力和头晕原因待查 1.入院时情况 患者男性，81岁，因便血和呕血就诊。 患者之前一直感觉良好，因排便急迫而醒来，开始腹泻，粪便为棕色。随后，再次出现便急，此次便池中充满了红色血液，并伴有呕吐少量血液，及乏力和头晕。 不伴腹痛、黑便、便秘、胃灼热、吞咽困难或吞咽痛。 无发热、体重下降或食欲缺乏。 1.入院时情况 既往有不稳定型心绞痛（3个月前接受药物洗脱支架置入治疗）、高血压、高胆固醇血症、慢性肾损害。 3年前因主动脉-髂动脉动脉瘤接受了主动脉分叉移植物治疗。 有胃食管反流病，很久以前的一次食管溃疡，但此前未发生过消化道出血。 入院前药物治疗包括阿司匹林（325 mg/d）、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、氯沙坦和泮托拉唑。没有服用过其他非类固醇类抗炎药。 患者25年前戒烟，每晚饮用2杯威士忌。兄弟于70余岁时被诊断为结肠癌。 1.入院时情况 入院时，患者精神疲惫。卧位时，T36.4°C，HR55次/分钟，R16次/分 BP122/60 mmHg，吸空气时SaO2为99%。站立时，HR升至83次/分，BP118/62mmHg。 患者警醒，定向力正常。结膜稍苍白。口咽部查体未见异常。心脏查体显示心率正常，节律整齐，未闻及杂音及奔马律，颈静脉压为5 cm水柱。双肺听诊清音。肠鸣音正常。腹软，无压痛，无膨隆，无肝脾大，无肿物，未闻及腹部杂音。直肠检查发现了少量暗红色血液。四肢肢端温暖，远端脉搏良好，无外周水肿。 无毛细血管扩张。 1.入院时情况 肝功能和白蛋白、血清电解质、葡萄糖正常。 血BUN为11.4 mmol/L，Cr121.1μmol/L。较入院前的数值（8.6 mmol/L和110.5μmol/L）均有升高。 血细胞比容为31%，平均红细胞体积正常。基线红细胞比容为35%。WBC计数为10480/mm3，分类计数正常，PLT计数为167000/mm3。 凝血检查结果均正常。 ECG显示窦性心动过缓和侧壁导联的非特异性T波异常，结果与以前的心电图结果类似。 2.患者的病情分析与评估 对急性胃肠道出血患者，最初评估和处理包括血流动力学状态是否稳定同时寻找出部位和原因。 呕血高度提示上消化道出血，而便血提示出血活跃。因为上消化道出血同时合并下消化道出血的可能性不大。 应将注意力指向对上消化道出血的评估和处理。 患者有乏力和头晕症状，提示相当大的容量丢失。 2.患者的病情分析与评估 ⑴消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因。而服用阿司匹林是一种危险因素，尽管质子泵抑制剂（泮托拉唑）具有一定的保护作用。 阿司匹林与噻吩并吡啶（氯吡格雷）联合应用与消化道出血发生危险增加相关。 饮酒使患者容易发生胃炎。 尽管他没有吞咽困难或吞咽痛，但鉴于他的病史，仍应考虑到食管溃疡或糜烂性食管炎。 2.患者的病情分析与评估 ⑵血管病变（例如血管扩张和迪厄拉富瓦病变）均是出血的可能病因。 ①血管扩张（血管瘤）与高龄、主动脉狭窄和晚期肾脏病有关。 ②迪厄拉富瓦病变是一种大而表浅、不伴有溃疡的动脉扩张。病变常常位于近端胃，可引起突发的胃肠道大出血，这种病变在男性和同时存在高血压、心脏病、慢性肾损害及糖尿病的患者中更为常见。 2.患者的病情分析与评估 ⑶这例患者没有肝硬化病史，不过他确实规律饮酒，因此，应考虑到有门脉高压的静脉曲张出血。 ⑷腹主动脉瘤修补术病史引起对可能的主动脉肠瘘的关注，尽管这种情况罕见，但应将其作为一种医学急症考虑，因为再出血时就会有出血致死的危险。 迪厄拉富瓦病? 迪厄拉富瓦病（Dieulafoy ）患者的胃短动脉分支进入胃黏膜肌层后保持恒定的直径，因而称为恒径动脉。是先天性动脉发育异常。 病灶是由黏膜下恒径动脉和浅表性黏膜糜烂构成。 病灶血管存在不同程度的动脉硬化，血管的硬化更易发生破裂，故此病的发病年龄偏大。 迪厄拉富瓦病? 本病有2个典型组织病理特征：1.病灶小，2-5mm,呈卵圆形浅表性糜烂，可深达黏膜肌层；2.病灶常位于胃贲门部小弯侧，极少数病灶位于十二指肠、空肠和结肠直肠。 主动脉肠瘘性胃肠出血？ 腹主动脉肠瘘性胃肠出血多发生在粥样硬化性腹主动脉瘤破裂或主动脉手术后。临床上罕见，但势凶险。 腹主动脉肠瘘性出血分为原发性和继发性。原发性腹主动脉肠瘘指未经手术治疗，腹主动脉瘤破溃于肠道内形成内瘘。 好发于跟腹主动脉相临的十二指肠第三部。 主动脉肠瘘性胃肠出血？ 继发性腹主动脉肠瘘指腹主动脉瘤已行血管修复术或置放支架后，发病部位与手术位置、术后感染部位有关 。 检查方法：如十二指肠镜、CT、数字减影血管造影 (DSA)等，术前诊断率不足50%，多依靠剖腹探查确诊。 该患者诊断？ 2.患者的病情分析与评估 还需要关注：静息心率较低，血压正常，但站立时心率显著增加。相对心动过缓可能是由应用β受体阻滞剂