2018科室持续质量改进情况记录.DOC

2018年度科室持续质量改进情况记录 一月份 一、患者安全国际目标 存在问题： 1．33床腕带未带。 2．血糖高低危急值不知：孟月华；2床血钠112g/L、47床Hb:68g/L未及时进行护理记录。 3．发现2支氯化钾针无警示标识。 4．治疗室擦手纸未放。 原因分析： 1．年轻护士对核心制度落实的意义不够重视，存在侥幸心理。 2．入院时对病人腕带佩戴的作用及意义宣教力度不够。 3．个别护士“危急值接获流程”掌握不全面，未及时进行护理记录。 4．护士长对科内人员高危药品复训力度不够，对低年资护士的考核力度不够，对高危药物的安全使用意识不够重视。 5．擦手纸用完后未及时放置。 整改措施： 1．每月对全科人员进行核心制度特别是危急值、腕带识别、高危药品管理等知识加强培训及考核。 2．护理人员加强工作责任感，提高护理安全意识。 3．护士长加强抽查力度，不定期检查以了解大家掌握程度。 4．最后一个擦手纸用完及时补充。 预期目标： 1．腕带佩戴率达100%。 2．危急值及其接获流程均能掌握。 3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。 效果评价： 1．抽查腕带佩戴率达100%。 2．抽查2名护士常见危急值及其接获流程均能掌握。 3．护士对病区的高危药品均知晓，高危药物均有警示标识。 二、可及和连贯的患者服务、患者评估、健康教育 存在问题： 查看5份病历有3份5-1班少疼痛评估。 有关子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿等较特殊疾病少健康教育。 子宫疤痕憩室、淋巴管囊肿少书面健康资料。 原因分析： 1．科内人员对常用疼痛评估方法的知识掌握不够，思想上不够重视。 2．当班护士对手术病人48H内疼痛需班班评估未予重视，有时工作繁忙易漏评估。 3．医惠系统健康教育模块内容部完善，少特殊病种的健康教育内容。 4．年轻护士对患者的健康教育不够重视，健康资料发放不到位。 整改措施： 1．全科护理人员进行常用疼痛评估方法的培训并不定期抽查及考核。 2．对手术病人48H内班班评估需重视，当班时对自己所管病人的病情熟悉，对所需要评估的病人及时评估疼痛并予以记录。 3．完善医惠系统健康教育模块，对特殊或少见疾病的健康教育内容及时输入电脑并打印书面模式以便及时发放健康资料。 4．提高专业知识水平，加强健康教育力度，并及时发放健康资料。 预期目标： 1．科内人员均掌握疼痛相关知识，使用疼痛评估工具正确评估及记录，护理记录完整无漏项；特别是手术病人48H内疼痛评分正确。 2．患者知晓健康教育内容，宣教记录完整，健康教育资料发放及时。 效果评价： 1．抽查5份病历手术病人48H内疼痛评估均能班班评估，且评分符合病人病情。2．抽查5份病历健康宣教内容记录完整。 3．查看5名患者：均能出示相关健康资料。 三、药物管理、院感防控 存在问题： 冰箱内55床培菲康漏登记两次。 冰箱异常处理流程：杨琴回答不全。 检查登记本：有3处湿度不符。酒精棉签无开包时间。 紫杉醇药物不良反应：方婷回答不全。 原因分析： 1．冰箱内储存药物未认真清点及登记。 2．对冰箱温度异常处理流程的培训力度不够。 3．个别护士对药物贮藏区的温湿度掌握不全，药物贮藏区房间空调温度开的偏低或偏高，门窗通风不及时。 4．对打开后使用时间超过24h的物品（如酒精棉签等)的签名、时间等知识培训后，个别人员在执行时未重视，落实不到位。 5．低年资护士对化疗药物相关知识的学习主动性不够。 整改措施： 1．严格执行交接班制度，认真清点物品及药品，并做好登记。 2．每月进行对冰箱温度异常处理流程的复训，并不定期进行抽查。 3．对药物贮藏区的温湿度进行学习并不定期抽查，认真检查病区药物贮藏区的温湿度是否合格，药物贮藏区房间空调温度不得调的太低或太高，每天早晚通风半小时。 4．加强对科内人员物品或药品打开后使用时间、有效期、签名等内容的培训。 5．分管组长分别对所管低年资护士进行化疗药物知识的培训及考核。 预期目标： 1．冰箱登记账务相符、标识清楚。 2．科内所有人员均知晓冰箱温度异常处理流程。 3．全科护士均知晓药物贮藏区的温湿度，温湿度均正常，登记完整。 4．物品或药品打开后的有效期、签名、时间等均知晓，打开后的签名、有效时间等规范。 5．低年资护士对病区常用化疗药物的作用、副作用及注意事项均掌握。 效果评价： 1．检查冰箱登记账务相符、标识清楚。 2．抽查科内5名护理人员均能正确说出冰箱温度异常的处理流程。 3．询问2名护士均知晓药物贮藏区的温湿度；抽查温湿度均在正常范围，登记完整。 4．检查科室内药品或物品均有打开时间、有效期、签名，考核科内人员关于这类物品或药品打开后的签名、时间等知识均知晓。 5．考核科内3个低年资护士，其中有1名护理人员回答不完善（伯尔定的注意事项）。 四、设施管理与员工素质 存在问题： 1．1-