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赣州市基本医疗保险异地人员 申 报 登 记 表 异地范围： □市外省内 □省外 邮编： 单位名称： 申报日期： 年 月 日 姓 名 性别 （近期彩照） 联系电话 年龄 身份证号码 居住地详细 通讯地址 省 市 县（区） 社区（乡镇） 街（村） 号 社区（乡镇）负责人姓名 联系电话 参加医疗保险 险种与时间 □基本 □住院 □低标准住院 参保时间 年 月 异地原因 □退休安置 退休时间 年 月 □常驻外地工作 外派时间 年 月 驻外机构名称 法人代表姓名 联系电话 选 定 医 院 三级定点医院 二级定点医院 一级定点医院 （盖章） （盖章） （盖章） 联系电话： 联系电话： 联系电话： 联系部门： 联系部门： 联系部门： 居住地医疗保险经办机构 参保单位 参保地医疗保险经办机构 （盖章） （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一、需携带的资料 （1）申报登记表三份；（2）个人申请书；（3）户籍转移证明或探亲对象户籍证明的复印件一份。 二、注意事项（附后） 注意事项 1.须用正楷字迹填写，“□”处打勾进行选择。 2.此表适用于异地安置的退休人员、常驻外地工作的在职人员和探亲居住一年以上的退休人员。 3.异地参保人员可选择居住地（或工作地）两家不同级别的基本医疗保险定点医院进行门诊就诊和住院治疗。 4.就诊方式： ①门诊就诊或购药时，费用由个人先垫付，市医保局将在每年7月和次年1月分两次把本人的个人帐户资金拨付给所在单位，再由单位拨（寄）给本人，用于支付门（急）诊、购药的医疗费用。如果参加住院医疗保险或低标准住院医疗保险而未设立个人帐户的，此笔医疗费用则本人自行解决。 ②因病需住院治疗时，应先向所在单位或市医保局报告，并到本人选择的异地定点医院治疗。医疗费用由个人或单位先垫付，出院后于6月和12月的20-30日凭异地安置表、本人身份证复印件、医疗保险证复印件、出院小结、费用明细清单和有效的现金发票，由单位统一到市医保局审核报销。 5.此表一式三联，市医保局、单位和个人各一份。 联系方式—— 赣州市医疗保险局 医务监督管理科 咨询电话：0797—8353892 传真：0797—8352263 地址：章贡区生佛坛前17号 邮编：341000 赣州市基本医疗保险异地人员 申 报 登 记 表 异地范围：十八个县（市）内 邮编： 单位名称： 申报日期： 年 月 日 姓 名 性别 （近期彩照） 联系电话 年龄 身份证号码 居住地详细 通讯地址 县（市） 社区（乡镇） 街（村） 号 社区（乡镇）负责人姓名 联系电话 参加医疗保险 险种与时间 □基本 □住院 □低标准住院 参保时间 年 月 异地原因 □退休安置 退休时间 年 月 □常驻外地工作 外派时间 年 月 驻外机构名称 法人代表姓名 联系电话 选 定 医 院 二级定点医院 一级定点医院 （盖章） （盖章） 联系电话： 联系电话： 联系部门： 联系部门： 居住地医疗保