(配置审批表及审程序)2011.docVIP

PAGE 18 PAGE 1 附件1 浙江省大型医用设备 配置申请表 （含可行性报告） 申 请 单 位 苍南县龙城中医院 （盖章） 医疗机构法人代表 尤 良 俊 设 备 名 称 医用磁共振（MRI） 主 管 部 门 苍南县卫生局 申 请 日 期 2010 年 12 月 16 日 浙 江 省 卫 生 厅 编 制 二O一O年十二月 填 表 说 明 1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。 2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。 表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA 的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科出院病人数。 “申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。 “设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。 “设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。 表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 表一 设备全称 医用磁共振（MRI） 规格型号 OPER0.5永磁型磁共振 需外汇 需人民币 叁佰陆拾万元正 经费来源 自筹 ①完全财政拨款 ②部分财政拨款 ③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 拟配置地址及邮政编码 苍南县龙港镇西三街 325802 医院基本信息： 医院等级 含二级 2. 核定床位 99 张 3. 实际开放床位 320 张 4. 床位使用率 88 % 5. 卫生技术人员数： 229 人 6. 所有制形式：民营 7. 医疗机构性质： 营利性（ ） 非营利性（ √ ） 8. 年门急诊量____ 30.5 万人次 9. 年实际占用床日： 10.3万 日 10. 年出院人数 5900 人次，其中：心血管科 580 人次 肿瘤科 295 人次 11. 年手术人数 2200 例 12. 年X光摄片量 21057 张 13. 年B超检查人数 1.95万 人次 14．现有同类设备 无 台． 15. 服务地人口 130 万人 16．医院周围2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况：无 申请配置（更新）的主要理由： 我院是苍南县“120”急救、交通事故医疗急救、公费医疗“新农合”医疗，计划生育“四项”手术等定点医院。随着人们生活水平的不断提高，当地群众对医疗保健的要求也越来越高。拥有200多万人口的敖江流域中心城市，目前只有平阳县人民医院一台磁共振（MRI）设备，已不能满足当地群众的需求。为了方便群众，切实解决就医难问题，因此，我院购置一台磁共振已迫在眉捷。 设备主要用途和技术发展前景： 磁共振是一门较新的诊断技术，它具有一些检查技术不能代替的独特优点。它的使用可提高诊断准确率，减少误诊、漏诊的发生，且解决一部分需要做磁共振检查的病人车马颠簸之苦，同时对不能耐受长途运送或急诊病人更为重要。在一定的程度上还减少了医疗纠纷，有助于维护医院的正常工作秩序，提高医院的声誉。 设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）： 随着苍南县经济的猛速发展和现代化建设的需要，我院近年来发展较快，伤病员不断增加，尤其是高空作业所致的伤病员，以及交通事故医疗急救的伤病员，为了给他们及时、准确、有效地抢救治疗，我院现有的医疗设备已不能满足病人的需求。为了配合临床工作，确保医疗安全，为此，要求配置一台磁共振很有必要。 表二 申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填