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胸心外科术后监护 * 方波和减速波的比较 1 2 3 4 5 6 SEC 1 2 3 4 5 6 P aw cmH 2 0 60 -20 120 120 SEC INSP EXH Flow L/min 胸心外科术后监护 * 吸气相的主动呼气 主动呼气阀 吸气相实现主动性呼气 胸心外科术后监护 * Bi level Spontaneous Breaths P T Spontaneous Breaths 胸心外科术后监护 * Bi level Pressure PEEPH 15 cm PEEPL 5 cm Time Actual PS Pressure 20 cm } PS = 5 cm PS Setting = 15 cm 胸心外科术后监护 * 主动呼气阀——吸气相的主动呼气 胸心外科术后监护 * 初始设置 呼吸模式：A/C（辅助/控制）/SIMV 基本通气控制方式：容量控制通气（VC） 吸气气流波形：递减波或方波 呼吸频率（f）：儿童：16~22次/分；成人：10~15次/分 潮气量（VT）：10~15ml/kg 吸气末暂停：0.1~0.5sec 吸/呼比（I:E）：1:(1.5~2) 初始吸入氧浓度（FIO2）：60% 触发灵敏度：1~2㎝H2O（压力触发）或2L/min（流量触发） PEEP：成人0；4岁以下2～3cmH2O 胸心外科术后监护 * 呼吸机的调整 基本原则： PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E不变 PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E不变 PaO2?或正常,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E? ——注意胸部查体 PaO2?,PaCO2?: Vt , RR基本不变, I:E?, 吸气末暂停?, FiO2?, PEEP? 胸心外科术后监护 * 停机拔管 (1)综合指标 ①达到呼吸机治疗目的者 ②神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好 ③全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳 ④无严重的组织水肿和酸中毒 ⑤无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等 ⑥心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用。外周循环好，排尿量不少。估计心功能较好地耐受拔管后预期增加的呼吸功 ⑦引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征 胸心外科术后监护 * (2)生理指标 ①PaCO245mmHg ②Pa0280mmHg ③FI02≤40％ ④PEEP≤4cmH2O ⑤自主呼吸潮气量成人≥8ml／kg，小儿≥5ml／kg 停机观察30’~1hour后，无上述指征的反指征出现，即可拔管 或可改为SIMV模式逐渐减呼吸机次数，减至4～6次后15分钟查血气基本正常，直接拔管。 胸心外科术后监护 * 无创通气 其优点为 可早期应用，不必考虑气管插管的指征； 患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并发症少； 可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性； 当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。 胸心外科术后监护 * 局限性 不能直接清除气管内分泌物； 紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤； 需病人充分合作； 更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化。 胸心外科术后监护 * 无创通气使用方法 实施无创正压通气(NPPV)时，病人取半卧位≥45°，以减少误吸的危险，选用最适于其面型的面罩覆盖其鼻(或口鼻)部，用头带固定牢固。依据拟定的通气模式调节呼吸机参数，使呼出潮气量7ml／kg，RR25次／min，并使病人感觉舒适。 胸心外科术后监护 * 无创通气使用方法 无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸机工作。 以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面罩峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但其输送的潮气量(VT)可随不同的气道阻力和顺应性而异。 限容型通气可输送预置的V，为其优点，但有的病人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。 清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提示此两种通气效率无显著性差异。 胸心外科术后监护 * 并发症 文献报道NPPV常见并发症为面部皮肤坏死、胃膨胀、医源性肺炎或单侧肺膨胀(较少发生)。采用通气峰压低于上食管括约肌压力（4.4±1.6kPa）当可避免胃胀气，仅于病人需开放进食通路时才放置鼻胃管。 我们治疗的20例患者中均未出现上述并发症，说明NPPV具有良好的耐受性，并发症亦不多见。 常见问题 低血压处理 心律紊乱处理 心跳骤停抢救程序 胸心外科术后监护 * 低血压处理 胸心外科术后监护 * 低血压判断：符合下述三者之一 收缩压90mmHg；儿童80mmHg 脉压25mmHg 平均压65mmHg 监测CVP CVP降低 CVP正常或升高 为血容