深镇静或镇静 ppt课件.pptxVIP

2015年 2016 颅脑损伤患者浅镇静？深镇静？ 河北大学附属医院 急诊医学科 张建军 目录 镇痛镇静 气管插管 循环监测 肾脏替代 。。。 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS） 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 8 镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率 镇静后指标改善最可能的原因 利益1：镇静可以改善重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率 9 ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，JOS为颈动脉血氧饱和度 Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。 重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。 利益2：镇静能够改善大脑血管自我调节作用 Anesth Analg 2010;111:1279. 镇静药物（咪达唑仑）可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应，从而改善动态大脑自我调节 *, † 13 益处3：镇静可提高癫痫持续状态的控制率 癫痫持续状态控制率 入选1168例癫痫状态患者 14 益处4 ：低温治疗时常需辅助镇静镇痛可降低脑代谢并防治低温造成的寒战。 Jiang JY, et al.J Cereb Blood Flow Metab. 2006 ;26(6):771-6. 15 益处5 镇静、镇痛的基础益处 缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应 减少并发症 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作 浅镇静 light sedation 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识---2013 当今镇静所关注的问题 Crit Care Med 2013; 41:263–306 成人ICU患者 维持轻度镇静可改善临床预后 目标：轻度镇静 Benefit from light sedation 机械通气时间 ICU住院时间 死亡率 也可能降低感染及谵亡的发生率 早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素 Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012 Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。 早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素 Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012 Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 早期深镇静患者6个月的病死率明显升高 镇静负作用 ICU获得性感染发生率 Nseir et al. Critical Care 2010, 14:R30 深镇静 颅脑损伤患者不需要深镇静？ 床头抬高＞30° 控制血压（ 85≤MAP≤100mmHg， 8≤CVP≤12mmHg) 机械通气（30≤PCO2≤35mmHg， PO2＞80mmHg) 体温＜37.5℃ 渗透性治疗 300mOsm/L≤渗透压≤320 mOsm/L 白蛋白＞40g/L 镇痛镇静 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识---2013 早期目标导向型镇静 1. 镇静干预早期开始 2. 早期有效镇痛 3. 使用右美托咪定作为主要的镇静剂，丙泊酚微调镇静强度。 实现合理镇静和降低整体的镇静