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中医科护理文件规范化书写管理策略 　　摘要：目的：通过分析中医科护理文件书写存在的缺陷，探讨护理文件书写的管理策略，从而提高护理文件书写的质量。方法：随机选取2012年7月-2012年12月我院中医科住院病历120份，2012年12月1日-2012年12月31日护理交班报告一本，按照本院制定的《护理文件书写标准》进行检查，包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、护理交班报告等。结果：体温单存在缺陷的有34份，占28.3%；医嘱单存在缺陷的有18份，占15.0%；危重病人护理记录单存在缺陷的有33份，占27.5%；护理交班报告存在缺陷的有12份，占10.0%（1天按1份计算）。结论：规范护理文件书写，必须加强护理人员的法律法规、《护理文件书写标准》、“三基”知识的培训学习，加大督查力度，合理配置人力资源，从而提高护理文件书写的质量。 　　关键词：中医科 护理文件 规范书写 管理策略 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.02.224 　　【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1671-8801（2012）12-0247-02 　　护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理记录真实反映患者的病情及护理工作质量，为医疗护理教学提供宝贵的第一手资料，并在举证责任倒置中提供重要的法律依据[1]。2010年卫生部下发的〔2010〕11号文件《病历书写基本规范》，对护理记录规定了病重（病危）患者护理记录及体温单记录的书写标准[2]。卫生部国家中医药管理局下发的〔2010〕29号文件《中医病历书写基本规范》，对中医病历书写提出了更为明确的要求。我院根据卫生部文件要求，结合本院实际情况，在原来规定的基础上重新修订了《护理文件书写标准》，使护理记录能较为客观真实地反映患者的病情动态变化，缩短了护士书写记录的时间，把时间还给了护士，让护士有更多的时间照顾患者，提高了患者的满意度。根据我院《护理文件书写标准》的要求，我院护理部和质控科对我院中医科护理文件进行大抽查，并进行反馈、分析、整改，取得了良好的效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料。选取我院中医科2012年7月-2012年12月住院病历，共计120份，2012年12月1日-2012年12月31日护理交班报告一本。检查的护理文件资料包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、护理交班报告等。 　　1.2 方法。 　　1.2.1 检查标准。按照我院修订的《护理文件书写标准》进行检查。 　　1.2.2 检查方法。由护理部、质控科及9大临床科室护士长共15人组成检查组，3人为一小组，每份病历由本组人员逐人逐项检查后汇总做出反馈意见。 　　1.2.3 检查内容。体温单：体温、脉搏、呼吸连线的规范性和整洁度；眉栏、项目填写的正确性和完整性；字迹的工整性和清晰度。医嘱单：项目填写的完整性和正确性；签名的规范性和完整性；医嘱处理的及时性和正确性。危重病人护理记录单：病情记录是否客观、真实、及时；针对病情是否采取正确有效的护理措施；记录是否完整；字迹是否工整和清晰。护理交班报告：项目填写是否清晰完整；病情叙述是否简明扼要、重点突出等。 　　2 结果 　　（见表1-表4） 　　3 讨论 　　3.1 原因分析。 　　3.1.1 护士数量配备不足。护士数量不足，造成护士工作量大，分工不够科学，护士长期处于超负荷状态，导致记录字迹潦草、不整洁，影响护理文件的书写质量。 　　3.1.2 护士法律意识薄弱。护士法制观念淡薄，未充分认识到护理记录的重要性。护理文件中出现记录不及时、缺项、漏记、涂改；医护记录不符；护理措施后无护理效果；病情变化时记录不全等现象。 　　3.1.3 护士基础知识欠缺。护士基础知识缺乏，尤其是对中医护理知识一知半解，观察、判断、分析等逻辑思维能力欠佳，病情观察不到位，不能针对病情采取有效的护理措施，间接导致护理记录缺乏科学性、客观性、连续性、完整性，影响护理文件的书写水平。 　　3.1.4 护患、医护间沟通欠缺。护士每天忙于各种治疗性操作，对患者各种护理风险告知、疾病健康教育等方面重视程度不够；病史的询问不够详细，观察病情不够细致，导致记录信息不够准确，与患者提供给医生的有差异；医护间缺乏沟通，导致医护记录不一致等。 　　3.2 管理策略。 　　3.2.1 加强人力资源管理，保证临床护士数量。护理部根据岗位工作量，结合中医科护理工作特点，积极做好临床一线护理人力资源的调配。科护士长弹性排班，做到科学安排人员，合理分配工作量，保障充分的记录时间，减少护理记录中的缺陷。医院尽量推行表格式护理文件的实施，以简化、实用为原则，缩短护士记录的时间，切实减轻护士负担。