浅析充填式无张力疝修补术后慢性疼痛原因及防治.docVIP

浅析充填式无张力疝修补术后慢性疼痛原因及防治 　　【摘 要】目的：探讨充填式无张力疝修补术后慢性疼痛的原因及预防对策。方法：对我院自2005年5月至2012年1月所施行的246例进行的充填式无张力疝修补患者的临床资料进行回顾性地分析。结果：246例患者中术后出现慢性疼痛11例，占总例数4.47%；结论：熟知腹股沟区的解剖关系，规范熟练的手术技巧，充分了解人工材料的理化特性，是预防术后发生慢性疼痛的主要方法。 　　【关键词】充填式无张力疝修补术，慢性疼痛，原因，防治 　　【中图分类号】R656 【文献标识码】A 　　无张力疝修补术自1997年引入我国[1]后，因其操作简单、原位、手术创伤小、无张力、并发症少、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，目前已在各级医院迅速开展起来，成为成年人腹股沟疝最主要的手术方式，但随着手术例数的增加，出现术后慢性疼痛的问题逐渐成为新的困扰。笔者就我院自2005年5月至2012年1月所施行的246例充填式无张力疝修补术患者进行术后随访的结果进行总结性回顾分析，就其发生原因及处理方法总结如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组246例，年龄32～81岁，平均59.5岁。其中212例采用连续硬膜外麻醉，34例采用局部麻醉下施行手术。人工材料均为聚丙烯材质。术后随访6个月至2年，无术后感染及复发病例，共出现术后慢性疼痛11例，均为男性，其中2例为复发疝。 　　1.2 手术方法 　　常规手术切口，打开复股沟管，游离精索，探查疝囊，当疝囊较小时不打开疝囊，行高位分离，较大时高位分离行横断结扎变大疝囊为小疝囊，内环过大时适当修补，疝囊底与网塞伞顶端缝合固定一针后通过内环还纳回腹腔，环形打开内环处腹横筋膜，将网塞外瓣平铺于腹横筋膜后腹膜前间隙，精索通过处剪开部分外瓣，内瓣与腹横筋膜固定，最后在精索后方把修补平片平整地覆盖在腹横筋膜表面，补片外下缘间断缝合在腹股沟韧带和髂耻束上，内上缘间断缝合在联合肌腱和腹外斜肌腱膜上，补片下方超过耻骨结节1～2 cm并与耻骨结节前筋膜组织缝合一针固定，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。 　　2 结果 　　246例患者中术后出现慢性疼痛11??，占总例数4.47%；其中腹股沟切口持续性胀痛伴异物感4例；腹股沟切口伴大腿根部区的皮肤感觉过敏及烧灼痛4例；耻骨结节处针刺样疼痛3例。其中10例经保守治疗后症状消失或减轻，1例行髂腹股沟神经切断术后缓解。 　　3 讨论 　　无张力疝修补术与传统术式相比较的优势已完全被临床医生所接受，大量患者为之受益，但随着手术例数的增加，起初被忽视的术后慢性疼痛越来越引起关注，据有关文献报道其发生率高达6%～12%[2]，结合我院随访病例及总结现综合分析如下： 　　3.1术后慢性疼痛的诊断 　　术后手术区域持续性或间断性疼痛超过3个月以上，伴有或不伴有在屈髋时减轻，活动或伸髋时加重，感觉异常向大腿内侧和会阴部放射。具备以上特点即可明确诊断。 　　3.2术后慢性疼痛的原因 　　3.2.1人工材料自身因素：术后因网片纤维聚合，纤维瘢痕局部增生，对其下的组织，尤其是神经的压迫及组织的牵拉，引起疼痛；此外考虑组织相容性差局部反应强也是引起术后疼痛的原因之一（本组数据中未发生）； 　　3.2.2人工材料放置因素：网塞外瓣未能平展于腹膜与腹横筋膜间隙而被顶起，内瓣保留过多，平片过大卷曲压迫，过小产生张力牵拉而引起疼痛或异物感； 　　3.2.3神经因素：手术当中对神经的牵拉、分离、显露、钳夹和不恰当的缝合是术后慢性疼痛的主要原因之一[3]； 　　3.2.4精索血管因素：充填物或补片预留孔过小压迫精索静脉，间隙过小的压迫可导致精索静脉回流受阻；术中损伤或结扎精索动、静脉损伤可引起静脉回流受阻、睾丸缺血，从而导致术后阴囊及睾丸的疼痛； 　　3.2.5耻骨结节骨膜损伤：网片下方固定于耻骨结节时，因固定时缝入耻骨骨膜；耻骨结节骨膜富含神经纤维，耻骨结节骨膜损伤引起局部疼痛，当患者活动时，因网片牵拉，其症状尤为明显； 　　3.3术后慢性疼痛的预防 　　在选用人工材料时尽量采用柔软、舒适而抗张力强度又大的材质，一个理想的补片要符合重量轻，厚度薄，孔隙较大，有一定的硬度，无“记忆效应”，置入后能保持平坦[4]，抗感染能力强，组织容性好等特点，目前尚无同时具备以上特点的人工材料，因此充分了解人工材料的理化特性十分重要；注意术中保护腹股沟区神经，不必游离神经已免牵拉损伤神经及神经鞘膜损伤，纵行切开睾提肌分离精索和疝囊，既不会损伤神经又不会引起出血；疝囊不必行高位结扎，保留部分疝囊不会增加复发机率，相反可防止向外过大的张力顶起网塞；内环开口过大时适当修补，从而减少网塞的体积，当网塞过大时可适当修剪；放置网塞时外瓣必须置于腹膜与腹横