硬脊膜外腔.docVIP

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉164例的体会 连续硬脊膜外腔阻滞麻醉是用16~18号连续硬膜外穿刺针，把合适的塑料导管经穿刺针插入，并留置于硬脊膜外腔，借此导管分次注入局麻药，根据病人的血压、手术要求的麻醉范围、手术时间等具体情况 ，随时掌握用药量，进行连续麻醉，是临床上较普遍应用的麻醉方法之一。 1 资料和方法 1.1一般资料：共164例，男：104人，女：60人。年龄：最小的15岁，最大的80岁。 1.2.方法 1.2.1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。 1.2.2、严格消毒。 1.2.3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。 1.2.4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。 1.2.5、判断硬膜外腔的方法 阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法,另外还有负压法、正压法。符合的指征越多,穿刺成功的可能性就越大。阻力消失包括两层含义:穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感;用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。 置管顺利无阻力 2常用药物 用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。 3.5 cm为宜,太短退针时易被带出,太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧,甚至穿过椎间孔而入椎旁。 3.2影响阻滞平面的因素 1. 药物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。 2. 导管的位置和方向 导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。 3. 病人的情况 婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。 术中管理 硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。硬膜外阻滞的并发症1、局麻药全身中毒反应 2、误入蛛网膜下腔 3、误入硬膜下间隙 4、导管折断 5、异常广泛阻滞（又称全脊髓麻醉，临床表现为全部脊神经支配区域无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，症状多在注药后数分钟内出现，如处理不及时可发生心脏停搏。） 6、硬膜穿破和头痛 7、神经损伤