华氏巨球蛋白血症的治疗进展.docVIP

华氏巨球蛋白血症的治疗进展 华氏巨球蛋白血症的治疗进展 王晓燕综述杨仁池审校 国际输血及血液学杂志2006年第29卷第2期 【摘要】华氏巨球蛋白血症是一种产生单克隆IgM的淋巴样浆细胞淋巴瘤.在过去的15年里发现了 几种新的治疗方法,包括血浆置换,烷化剂,核苷类似物,单克隆抗体,大剂量化疗及干细胞移植,生物制剂 及脾切除等.本文就此作一综述,以期为华氏巨球蛋白血症患者提供治疗选择. 【关键词】华氏巨球蛋白血症;治疗方法;治疗策略 华氏巨球蛋白血症(WaldenstromS macroglobulinemia,WM)是一种B淋巴细胞系单克隆 恶性增生性疾病,以骨髓和淋巴结内淋巴样浆细胞浸 润和血清中存在大量单克隆IgM为特征口].该病好发 于老年人,男性多见.治疗仍以化疗为主,近年来提出 了几种新的治疗方法,本文就此作一综述. 1是否需要治疗 近年来发现许多患者骨髓中存在淋巴样浆细胞浸 润,却无任何可归因于淋巴瘤或单克隆IgM的症状和 体征;还有部分患者血清中可检测到单克隆IgM(lt; 30g/L),血红蛋白gt;120g/L,无骨髓浸润的形态学依 据,也无肿瘤浸润或单克隆IgM引起的症状和体 征口].对于上述患者不主张进行治疗,但应该系统地随 访,包括体格检查,血细胞数目,生化,电泳的监测J. 第二届WM国际工作组提出初始治疗不应单纯基于 血清单克隆IgM水平,因为该水平可能与WM的临 床表现不相符.为了逆转或避免并发症的发生,若出现 如下情况都需要接受治疗:①反复发热,夜间盗汗,乏 力;②进行性淋巴结肿大和脾肿大;③血红蛋白≤lOO g/L或血小板数≤100×10./L;④高黏滞血症,周围神 经病变,全身淀粉样变性,肾功能不全及冷球蛋白血 症. 2治疗方法 2.1血浆置换 血浆置换采用血细胞分离机自动间断分离,以 4枸橼酸钠抗凝.每次清除患者血浆2O～30ml/kg, 成人每次换出血浆9801870m1,每2～3天置换一 次,分别置换2～12次,采用等量平衡盐,低分子右旋 糖酐液,2O白蛋白作替代液.血浆置换可去除WM 患者血循环中单克隆IgM抗体.8o9/5IgM在血管内, 作者单位:300020天津,中国医学科学院中国协和医科大学血液 学研究所血液病医院 ? 综述? 因此单次血浆置换即能有效清除一定量的单克隆 IgM,从而降低血黏度,缓解高黏滞血症危象.IgM平 均降低35,可使血黏度从5降到2.1,但IgM抗体 浓度下降后,又可反馈性地刺激新的抗体生成.因此, 为了避免反跳现象,血浆置换应该配合系统化疗来 杀伤恶性增殖的淋巴样浆细胞,以抑制单克隆IgM生 成. 2.2化疗 2.2.1烷化剂长期以来WM标准的一线治疗都建 立在瘤可宁,马法兰,环磷酰胺这些烷化剂基础之上. 每日小剂量单用瘤可宁或大剂量间歇给药已经试用于 多数wM患者.约5o%患者获得部分反应(血清单克 隆IgM至少下降5O),完全反应很少见.近来报道的 一 项随机研究中比较了瘤可宁0.1mg/kg每日连续 用药与0.3mg/kg每隔6w用1w,二者的反应率及 中位生存期(5.4年)相近].尚无证据表明瘤可宁联 合皮质类固醇可以延长生存期,但对于存在或有发展 为自身免疫性血细胞减少症趋势的患者却是有效 的l_2j.烷化剂治疗后,单克隆IgM下降速率比较慢,需 数月才能对化疗反应作出评价.因此对于病情需要迅 速控制及准备行自体干细胞移植需保存干细胞的患者 不适用j.多数研究表明,使用烷化剂1～2个月的患 者发生骨髓增生异常综合征及继发白血病的机率增 加.Facon等[g评价了烷化剂治疗反应的预后因素,表 明年龄大于6O岁,有症状出现及血细胞减少的男性患 者(而肿瘤负荷及血清IgM不高)烷化剂治疗反应差. 2.2.2核苷类似物此属抗代谢类化疗药物,可干扰 嘌呤代谢,主要对分裂期细胞有作用.过去的15年中 核苷类似物氟达拉滨(fludarabine),克拉屈滨 (cladribine)已被用于几种淋巴增殖性疾病的一线治 疗,包括WM,疗效肯定.氟达拉滨25mg?ITI?d 静脉输注,每隔4w连用5d,连续6疗程,对以前未接 受治疗及接受过治疗的患者总体反应率分别为38 ～100%和30～40%L】.克拉屈滨0.1mg?kg? d-l连续7d静脉输注,或0.12mg?kg?d2h内 国际输血及血液学杂志2006年第29卷第2期 静脉输注,每月连用5d,对64～90以前未接受治 疗的患者均可获得治疗反应.不同研究治疗反应的中 位时间为1.2～5.8个月口.总之,核苷类似物作为一 线用药可使患者获得较高的治疗反应率及较长的有效 期.但长期使用可导致骨髓抑制,淋巴细胞减少,特别 是CD4+,CD8+T淋巴细胞持续缺失.尚无足够的证 据表明当患者用某一种核苷类似物治疗后复