第十二章危重症患者的营养支持.ppt

* * 肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材的提高，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheter related blood infection, CRBI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU病人，可选择此途径给予PN支持。 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。2项II级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） * * 肠外营养带来的奇迹 惠特林教授（Prof. Wretlind ）：世界上最成功的肠外营养产品——英脱利匹特的发明者 三次荣获诺贝尔医学奖提名 1994年6月，75岁的惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，并感谢她和女儿蔡惟为全静脉营养的应用树立了新的里程碑 无肠女（周绮思） 生于1959年8月4日，住上海 徐汇区康健新村街道。 于1986年2月1日不幸罹患肠梗阻被切除全部小肠，因而丧失了全部吸收功能。正当她生命垂危、即将放弃生之希望的时候，华瑞慷慨解囊，向她无偿提供全新的生命之源胃肠外全营养输液。 此后周绮思完全依靠胃肠外全营养输液维持生命，并于1992年生下了女儿蔡惟。 妈妈是依靠胃肠外全营养输液维持生命并成功生育的举世无双者，女儿是由胃肠外全营养孕育出生的世间第一人。 这个灿烂的生命奇迹于1994年被收入吉尼斯世界纪录大全。 2008年8月，上海，周绮思将自己50岁的生日晚宴的主题定为感恩与感怀。 她请来了亲朋，她的主治医生和为她无偿提供药品的华瑞公司的“娘家人”。 周绮思和她的女儿蔡惟是华瑞谱写的众多生命故事中最闪亮的一个。 多年来，华瑞始终关注中国医药卫生事业的发展，关注中国及世界人民的生活和健康。 周绮思---无肠女 1994年被收入吉尼斯世界纪录大全 2008年8月，上海，周绮思将自己50岁的生日晚宴的主题定为感恩与感怀 她请来了亲朋，她的主治医生和为她无偿提供药品的华瑞公司的“娘家人“ 周绮思和她的女儿蔡惟是华瑞谱写的众多生命故事中最闪亮的一个 * * * 　　1.1 营养支持概念的发展 　　现代重症ICU医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率和感染率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。 　　近年来，虽然ICU医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生率却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化；ICU医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。 　　重症ICU医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症ICU医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。 　　早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段，通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾(zai)体激素与性激素水平，以及