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CCB在CKD高血压治疗优势 　　慢性肾脏病（CKD）并发高血压，既包括慢性肾脏实质疾病继发的肾性高血压，又包括高血压所致的小动脉性肾硬化。高血压是促进肾脏病进展的重要因素之一，大量循证医学证据表明，严格控制血压，对于延缓肾脏病进展，减少心脑并发症具有重要作用。 　　发病率及控制率 　　美国肾脏病数据系统（United states renal data system，USRDS）2009年指出，肾脏病患者中有三分之一是由于高血压引起的，而2007年美国肾脏病早期评估计划（kidney early evaluation progran，KEEP）和1999～2006年美国健康与营养调查（the national health and nutrition examination survey，NHANES）数据均显示，随着肾小球滤过率（eGFR）的下降，高血压的发病率不断增加，当eGFR低于30 ml/（min?1.73 m2 ）时，合并高血压的发病率接近100%。 　　我国CKD患者的血压控制情况不佳，2008年国内一项研究表明[1]，CKD 3期患者的平均收缩压水平高出目标血压7.5 mm Hg，CKD 5期患者的平均动脉压竟然高出目标血压25 mm Hg，舒张压的达标情况同样如此。China STATUS研究是采用多中心横断面临床流行病学调查[2]，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5 086例患者，其中肾内科病例1 544例。结果发现，即使在三甲医院，肾内科患者的血压达标率也仅有 26.4%，血压控制在140/90 mm Hg以下的患者也仅有40.7%，均显著低于心内科。肾内科患者血压达标率低于心内科的原因很多，最主要原因是CKD高血压患者需要实现较普通高血压患者更低的目标血压，且肾脏病患者中很多是继发性的肾实质性高血压，加大了降压的难度[3]。 　　CKD高血压的治疗原则 　　关于CKD高血压的降压目标值，MDRD试验建议：尿蛋白少于1 g/d时，将血压控制在130/80 　　mm Hg；尿蛋白多于1 g/d时，将血压控制在125/75 mm Hg [4]。 　　2007年的欧洲高血压指南已不再依据尿蛋白量来区别降压目标值，而是将目标值统一定于130/80 mm Hg[5]。 　　为使慢性肾脏病患者血压达到理想水平，常需要3～4种降压药联合应用。 　　依据指南：2007年欧洲高血压指南及2009年最新版ESH指南指出，高血压合并心血管病高危因素（包括肾脏病）时，降压治疗从一开始就应联合用药[5,6]。 　　钙通道阻滞剂（CCB）是临床上治疗高血??的常用药物之一。CCB可以和各类降压药物包括（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等）联合使用而增加其降压疗效，临床上具有较广的应用范围。血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）及血管紧张素AT1受体阻断剂（ARB）可以同时扩张入球和出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于入球小动脉――降低肾小球内“三高”，从而减少蛋白尿，延缓肾损害进展，是慢性肾脏病合并高血压患者治疗的基石药物。CCB或噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB进行联合治疗可能是最为合理而且证据较多的方案[7]。 　　不同种类二氢吡啶CCB的肾脏保护作用 　　CCB迄今使用已近30年，根据其化学结构和药理作用不同可分为二氢吡啶（DHP）与非二氢吡啶两大类，主要通过减少钙离子内流入细胞，起到扩张动脉、降低血压的作用[8]。 　　L-型Ca2＋通道 　　长效控释（或缓释）剂型的二氢吡啶类CCB，能产生相对平稳和持久的降压效果。既往研究成果显示，L-型Ca2＋通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点，L型受体主要分布于入球小动脉血管平滑肌，二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2＋通道，因此二氢吡啶类CCB一直以来被人们认为主要引起入球小动脉的扩张，增加肾小球内“三高”，从而有可能不利于肾脏的保护，并且常见的外周水肿的副作用也可能与此机制相关。 　　其他类型Ca2＋通道 　　近年来的研究指出，双氢吡啶CCB的电压控制钙离子通道可分为如下5个亚型：L、T、N、P/Q和R型。其中T型受体在入球及出球小动脉壁上同时分布，N型受体分布于控制入球和出球小动脉收缩的神经末梢[9]。 　　传统二氢吡啶CCB都以阻滞L-型通道为主，伴或不伴阻滞N-型通道（氨氯地平、西尼地平、硝苯地平、非洛地平、尼群地平、尼卡地平）；而新型二氢吡啶类CCB除阻滞L-型通道外，也阻滞T-型通道，伴或不伴阻滞N-型通道（贝尼地平、米拉地尔、尼伐地平、依福地平、马尼地平、阿雷地平）等。它们对肾小球微循环的作用与L-型钙通道CCB完全不同，因为T-型钙通道在入球及出球小动脉壁上同时分布，所以它们对入、出球小动脉的扩张作用相等，增加肾