以基本医疗保险为视角双向转诊激励与约束机制构建研究.docVIP

以基本医疗保险为视角双向转诊激励与约束机制构建研究 　　【摘要】城市医院与社区卫生服务机构间的双向转诊运转不畅的重要原因之一就是缺乏基本医疗保险的激励与约束机制的支持。本文对我国基本医疗保险与双向转诊的结合现状进行了梳理和分析，并从组织保障、建立医疗保险的激励与约束机制、制定可操作性强的转诊标准等方面提出了对策和建议。 　　【关键词】双向转诊；基本医疗保险；激励；约束 　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.004 　　城市医院与社区卫生服务机构间的双向转诊是承担基本医疗服务的社区卫生服务机构向上级综合医院或专科医院、上级综合医院或专科医院向基层社区卫生服务机构的相互转诊。国外经验表明，合理的分级医疗体系及顺畅的双向转诊制度是优化卫生资源配置及利用的关键，高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与???级医院双向转诊制度的基础之上，社区医院用较少的资源解决大多数患者的健康问题，三级医院利用其高、精、尖技术来治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2009年新医改方案再次提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。然而，从1997年至今已有15年余，双向转诊一直面临“叫好不叫座”、“转上不转下”的尴尬。主要的原因之一就是缺乏政策支持，尤其是缺乏医疗保险的激励与约束机制。本文从医疗保险部门和卫生行政部门的沟通与合作、基本医疗保险对各级医疗机构间利益关系的调整、基本医疗保险对双向转诊的针对性设计、基本医疗保险报销范围、转诊标准与基本医疗保险的结合等方面梳理了基本医疗保险与双向转诊结合的现状，并提出要加强组织保障、从医疗保险的激励与约束两个角度针对双向转诊进行设计、制定可操作性强的双向转诊标准等建议。 　　1 基本医疗保险与双向转诊结合的现状 　　1.1 医疗保险管理部门和卫生行政部门缺乏有效沟通与合作 　　从全国范围来看，大部分地区的卫生行政部门掌握着包括社区卫生服务机构在内的医疗机构的规划和设置的权力，其有权确定机构规模、制定人员标准、确立功能定位；少部分地区则由医疗保险机构管理社区卫生服务机构，如东莞。而医疗保险管理部门则掌握着定点医疗机构的选择权，其有权对定点医疗机构提出标准，以满足辖区内群众的医疗服务需求，而达不到标准的医疗机构则被排除在定点医疗机构之外。可见，一方拥有对医疗卫生机构的整体规划权，而另一方则拥有是否将社区卫生服务机构和医院纳入定点医疗机构的选择权和决定权。卫生管理部门和医疗保险管理部门都有各自的部门利益，在利益的驱动下，这两个部门容易忽视全局和整体的目标，双方缺乏有效和灵活的沟通机制，最终影响医疗卫生机构的健康发展，降低了医疗卫生机构的服务效率。 　　1.2 基本医疗保险制度未合理调整各级医疗机构间的利益关系 　　随着基本医疗保险覆盖率的逐步提高，基本医疗保险对医疗机构的影响力也日益增加。但目前我国很多地方的基本医疗保险对大医院基本采取的是按项目付费的支付方式，这一支付方式的优点是操作方便，但是其弊端也显而易见，即医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接挂钩，因此存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务和诱导医疗需求来增加收入的风险。在此种支付方式下，医院和医生必然缺乏动力将患者下转。研究表明，医疗机构之间的利益冲突是双向转诊制度开展不顺利的主要原因之一。如王子伟2009-2010年在珠海的调研发现，86.6%的医务人员认为应该首先调整医疗机构之间的利益冲突，才能解决双向转诊中存在的问题。 　　1.3 基本医疗保险制度缺乏针对双向转诊的制度设计 尽管各级政府鼓励社区卫生服务机构实施双向转诊服务，但实践中并未见有足够的针对性的有效措施设计。其中表现之一就是医保政策较少针对双向转诊进行设计。 　　1.3.1 基本医疗保险制度对社区首诊制的建立做出了有益尝试社区首诊制是双向转诊的前提之一。目前各地的医保政策针对社区首诊制的建立做出了一些尝试，主要有两种做法，一是要求特定人群必须选择社区卫生服务机构作为首诊机构，如《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定该类医保参保人必须先到社康中心就诊，住院医保和少儿医保参保人享受门诊待遇的前提是绑定社康中心，但综合医疗保险的参保人则不要求绑定社康中心。广州市要求居民医保参保人在需要普通门诊服务时，必须到绑定的社区卫生服务机构就诊；如果需要门诊特定项目、指定慢性病，则无需绑定社区（如果选择社区则医保报