附表12018年苍梧食源性疾病病例监测工作任务一览表.DOC

附表1 2018年苍梧县食源性疾病病例监测工作任务一览表 序号 哨点医院名称 监测内容 任务量（份） 备注 1 县人民医院 病例信息收集 ≥120 2 石桥中心卫生院 病例信息收集 ≥12 3 岭脚中心卫生院 病例信息收集 ≥12 4 长发中心卫生院 病例信息收集 ≥12 5 京南镇卫生院 病例信息收集 ≥12 6 狮寨镇卫生院 病例信息收集 ≥12 7 岭脚镇人和卫生院 病例信息收集 ≥12 8 六堡镇卫生院 病例信息收集 ≥12 9 沙头镇卫生院 病例信息收集 ≥12 10 梨埠镇卫生院 病例信息收集 ≥12 11 木双镇卫生院 病例信息收集 ≥12 12 旺甫镇卫生院 病例信息收集 ≥12 附表2 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成） 门诊号/患者 ID 号： 是否住院：是 否 住院号： 是否复诊：是 否 姓 名*： 性别*： 男 女 监护人姓名： 身份证号码： 出生日期*： 年 月 日（年龄 岁/天） 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址*： 省 市 县（区）（填写详细） 患者职业*： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详 发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时 死亡时间： 年 月 日 时 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐：次/天 □腹痛 □便秘 □里急后重 □其他： □腹泻： 次/天性状 □稀便 □水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便 □黑便 □其他 □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织 □尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他 □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕 □眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他： 三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒 □肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他 四、就诊前是否使用抗生素：□是 □否 （抗生素名称） 五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤 □肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他 六、暴露信息 是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。 食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。 序号 食品名称* 食品分类1 加工或包装方式2 食品品牌 生产厂家 进食场所* 进食或购买场所类型3 购买地点* 进食时间* 进食人数* 其他人是否发病 1 年 月 日 时 □是 □否 年 月 日 时 □是 □否 年 月 日 时 □是 □否 注：以下信息可用序号填表 1、食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、 包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品