食管贲门癌术后单纯性脓胸诊断和治疗.docVIP

食管贲门癌术后单纯性脓胸诊断和治疗 　　【摘要】 目的 探讨食管贲门癌术后单纯性脓胸的诊断和治疗。 方法 对2000年6月～2010年6月间手术切除的562例食管贲门癌中发生单纯性脓胸的8例临床资料进行回顾性分析。 结果 3例患者给予行切口扩创引流，5例给予胸腔置管冲洗引流，全部治愈。 结论 术中严格无菌操作，术后确保胸腔引流通畅是预防脓胸的关键；术后一旦发生脓胸，应尽早采取有效治疗措施，早期有效抗生素和充分引流是治疗的关键。 　　【关键词】 食管贲门癌；脓胸；诊断；治疗 　　【中途分类号】 R735 【文献标识码】A 　　食管贲门癌术后单纯性脓胸是指术后非吻合口瘘或胸内消化道穿孔所致的脓胸[1]，系食管贲门癌术后较严重的并发症之一。术后单纯性脓胸和术后吻合口瘘性脓胸在治疗上存在着显著的差别，故对术后单纯性脓胸的早期诊断尤其重要。我院2000年6月～2010年6月共行食管贲门562例，其中发生术后单纯脓胸8例，现就其临床资料进行回顾性分析，探讨单纯性脓胸的发生原因、诊断和治疗。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 　　我科自2002年6月～2012年6月共行食管癌根治术562例，其中男388例，女174例，年龄42～83岁，平均年龄61.5±4.8岁。肿瘤位于食管胸上段和颈段19例，胸中段283例，胸下段176例，贲门84例。术前均经胃镜和上消化道X线钡餐造影明确诊断。手术方式均采用经左侧进胸，采用一次性吻合口吻合。食管上段癌和颈段癌行根治术食管胃左颈部吻合，食管中段癌行根治术食管胃主动脉弓上吻合，食管下段癌和贲门癌行根治术食管胃主动脉弓下吻合。 　　术后共发生单纯性脓胸8例，左侧7例，右侧1例。其中男性6例，女性2例，年龄58～72岁；合并糖尿病1例，高血压病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。术后TNM分期（2009年UICC）：T3N0M0（Ⅱa期）5例；T2N0M0（Ⅲ期）3例。全组患者均以发热为首发症状，体温最高达39.2℃，发热时间大约在手术后第4～9d；3例患者同时发现切口局部红肿流脓，部分患者伴有胸痛、胸闷、气促等症状。查体可见患侧呼吸音减低，血常规提示白细胞和中性粒细胞明显升高。为排除食管胃吻合口瘘，术后行食管X线碘油造影，均未见食管胃吻合口瘘和胸???瘘。具体8例单纯性脓胸患者资料见表1。 　　1.2 治疗方法 本组患者单纯性脓胸发生后，均给予保守治疗。根据脓胸的治疗原则，在采取营养支持和选用有效抗菌药物治疗的同时，左侧单纯性脓胸患者均予以置上胸管给予冲洗。上胸管选用中心静脉导管，置于脓腔最高位，每日给予0.3%左氧氟沙星100ml+0.9%生理盐水250ml进行胸腔冲洗两次。根据病情再给予切口开窗引流和胸腔闭式引流，并加强各环节的护理措施。左侧脓胸中，3例并发切口红肿流脓者，给予切口开窗，冲洗后引流，并不定期换药，4例采取胸腔重新置管闭式引流；右侧1例仅仅采取闭式引流。7例患者开窗以及置管在B超定位下进行，1例在CT定位引导下置管，置管后脓液给予行细菌培养+药敏，再根据药敏结果随时调整抗生素。 　　2 结果 　　本组8例单纯性脓胸患者均痊愈出院，无一例死亡。脓胸与肿瘤部位、食管胃吻合口部位的关系情况见表2。脓胸发生在术后4～12天，平均6天。发现脓胸后住院时间18～32天，平均住院时间36.5天。所有患者一周左右发热症状得以控制，三天后白细胞开始下降，出院前均恢复至正常。3例患者切口开窗引流后，定期换药，后予以清创缝合，愈合良好。脓液送药敏培养结果提示4例未检测到细菌生长，有菌生长4例：大肠埃希菌1例、嗜麦芽单胞菌1例、阴沟肠杆菌1例，铜绿假单胞菌1例。 　　3 讨论 　　食管贲门癌术后脓胸主要有两种情况[2]：一是吻合口瘘或术后胸内消化道穿孔等引起，即吻合口性脓胸；另一种是非消化道瘘或穿孔引起，即单纯性脓胸。单纯性脓胸在食管癌、贲门癌手术后的并发症中不乏少见，其发生率为1-4%，死亡率在15%以上[3]。近年来随着无菌技术发展和抗生素的应用及手术操作上的不断改进，单纯性脓胸发生几率有下降的趋势。 　　食管癌患者多年龄偏大，术前即存在一定程度上的进食困难，营养状况较差，部分患者还存在轻度的恶液质状态，或合并糖尿病等其他疾病，从而导致机体抵抗力下降，给细菌的侵袭创造了条件。同时，食管癌手术术中需行胃、食管切开及吻合等相关操作，胸腔存在胃肠道内容物污染的机会；有报道称[4]，食管癌切除术中肿瘤破裂、食管腔内容物污染胸腔是导致术后脓胸的主要原因，术中肿瘤破裂者.脓胸发生率高达8.2%。另外，食管贲门癌术后胸腔引流不畅，胸液的积存为细菌的生长繁殖创造了良好条件。以上三者综合在一起时，极易形成脓胸。本组患者年龄均在55岁以上，术前体重指数均小于 　　目前，对于脓胸的治疗仍在于治疗原发病