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 胸部损伤 哈尔滨医科大学肿瘤医院胸外科 王俊峰 胸 部 损 伤 概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸 肺 挫 伤 心脏损伤 膈肌损伤 创伤性窒息 前言 创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的十分之一，而胸部损伤占创伤死亡率的四分之一。胸部损伤，一般根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界相通，而分为闭合性和开放性两大类。不论闭合性或开放性胸部损伤，都可能伤及腹腔脏器，如果同时伤及膈肌，则统称为胸腹联合伤。 病理生理(1) 闭合性损伤：多由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤和（或）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致血胸、气胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血。十分强烈的暴力挤压胸部，胸内骤然高压，传导至静脉系统，可迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺爆震伤。(接下页) 临床表现（1） 症状： 主要是胸痛：常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。 其次是呼吸困难：疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管由血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生肺水肿、出血和淤血，则更以导致和加重缺氧和二氧化碳潴留。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现气促、端坐呼吸、烦躁不安、紫绀等。 肺或支气管损伤者，痰中常带血或咳血；大支气管损伤者，咳血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咳出泡沫样血痰。 胸内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气，特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可引起静脉回流障碍。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。 临床表现（2） 局部体征：按损伤性质和伤情轻重而有所不同，可有：胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和心脏、气管移位征象。 叩诊：积气呈鼓音，积血则成浊音。 听诊：呼吸音减低或消失。 诊断 根据外伤史、医源性损伤病史，结合上述临床表现，一般不难作出初步诊断。疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情况下，应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可口的方法。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状。胸部X线检查，可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸膜腔内有无积气、积血和其容量，并明确肺有无萎陷和其他病变。 剖胸探查适应症 胸膜腔内进行性出血； 经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂； 心脏损伤； 胸腹联合伤； 胸内存留较大异物； 食管破裂； 大块胸壁缺损。 概 述 前言 病理生理 临床表现 诊断 处理原则 肋骨骨折分类 闭合性单处肋骨骨折 闭合性多根多处肋骨骨折（X线胸片） 开放性肋骨骨折 肋骨骨折病因 直接暴力或钝器伤车祸、塌方等，受力处肋骨向内骨折。 间接暴力，如胸壁前后受到挤压伤，导致肋骨向外过渡弯曲骨折。 肋骨骨质疏松，咳嗽或喷嚏导致肋骨骨折。 病理性骨折，如肋骨原发恶性肿瘤或转移癌等。 肋骨骨折的病理生理 肋骨骨折后，向内移位，其尖端可刺破壁层胸膜和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿、喀血或痰中带血等。 肋骨骨折，刺破或撕裂肋间血管或胸内大血管，可引起大出血。 连枷胸患者，出现反常呼吸运动，甚至由于损伤面积大，两侧胸腔压力不平衡而纵隔摆动，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致呼吸循环衰竭（图示） 连枷胸 连枷胸：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧胸壁局部由于失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即：吸气时软化区胸壁内陷，不随其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外膨出。临床上将这类胸廓损伤称为连枷胸。 肋骨骨折临床表现 症状：局部疼痛，不同程度的呼吸困难，有时伴有休克。 体征:局部胸壁肿胀、淤血，可伴有反常呼吸运动，骨折处明显压痛，可扪及骨折断端或骨擦感，间接胸廓挤压痛阳性。 X线片：肋骨骨折的部位、形状和并发症，（血胸、气胸等），X线片可一览无余。注意：无移位的单根肋骨骨折或肋软骨骨折难以显现的，可于受伤3-6周后复查X线片，则可找到骨折的证据：骨痂形成。 肋骨骨折的诊断 胸部外伤史 胸部疼痛，呼吸、活动咳嗽时加重。 呼吸困难。 胸壁