诊断学——病历书写及诊断方法 .docVIP

大理学院课程教案 （理论教学） 课程名称： 诊断学——病历书写及诊断方法 课程类型：（ 1 ）1、必修；2、选修；3、其它 授课对象：临床医学 专业（本科） 2008 级 1—6 班 授课时间： 2010 至 2011 学年 3 学期 计划学时： 99 学时（其中：理论 55 ，实验： 44 ） 任课教师： 李凤贤 所属学院： 临床医学院 课程管理部门（教研室）： 内科学教研室 大理学院教务处 制 课程名称：诊断学 教 材：诊断学 人民卫生出版社出版，陈文彬，潘祥林编著， 2009年5月第 7 版 讲 授 人： 李凤贤 专业技术职务：教授 学 历： 病历书写 诊断方法 所属章节：第三篇 第六篇 计划学时：3学时 教学目的和要求： 1、掌握住院病历的格式及内容（要求写一份住院病历）； 2、掌握确立诊断的基本原则及诊断的内容； 3、熟悉病历书写的基本要求； 4、了解入院记录及病程记录的内容和格式； 5、了解诊断的基本步骤。 教学重点：1、住院病历的格式及内容 ； 2、确立诊断的基本原则及诊断的内容。 教学难点：1、住院病历的格式及内容 ； 2、确立诊断的基本原则及诊断的内容。 教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体教学 思 考 题： 1、病历书写的基本要求。 2、完整的临床诊断包括哪些内容？ 参考资料：《病历书写手册》 第三篇 病历书写 第一章 病历书写的重要意义 病历书写是一项严肃而细致的工作，是医学生必须掌握的一项基本技能，能独立完成病历的书写是对一个医生的基本要求。 一、病历的概念 病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映了临床医生对疾病的诊断和思维过程。 二、病历书写的重要意义 1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，是确定诊断治疗、预防和护理工作的客观依据。 2、病历也是衡量医疗质量的重要指标，在一定程度上反映了医疗质量和学术水平的高低，作为衡量临床实际工作能力的一项重要内容。 3、病历是法医学和法律工作的重要档案，完整的病历记录，对于职业病、劳动工伤、交通事故、医疗纠纷、差错事故和意外死亡等的鉴定和处理具有法律的意义。 4、病历也可作为健康保健档案和医疗保险的重要依据。 所以，病历书写是临床医生必须掌握的一项基本技能，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的态度，认真书写病历。 第二章 病历书写的基本要求 1、入院病历的编写均应在入院24h内完成，急危重病人要求及时书写首次病程记录，待病情许可在24h内随时完成住院病历。 2、病历内容要真实：病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。因此，要求病历准确完整，重点突出，主次分明，条理清楚。 3、病历格式及内容要规范：病历具有特定的格式及内容，临床医师必须按规定的格式及内容进行病历书写，书写时字迹要工整，标点符号要准确，不得涂改，不能空格或空行，更不能剪贴。 4、病历书写要使用通用的医学词汇和医学术语如里急后重腹泻、气短、呼吸困难、心悸等，病史中曾诊断过的病名，曾用过的药物名称，剂量等要用引号“”。 5、各种项目要填写完整，不能缺项，各项记录都要注明记录日期，急危重病历还应注明“时分”，记录结束后应用正体字签全名或盖章，凡修改和补充之处必须盖章或签名，以示负责。 6、诊断疾病的名称应确切，按主次顺序排列，要用全名，如初步诊断与入院后诊断不相符，应用红笔作修正诊断，并注明修改时间及修正医师签名。 7、病历书写中所用数字应统一。 第三章 病历书写的种类、格式与内容 病历 门诊病历 住院期间的病历 住院病历 入院记录（入院誌） 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 再次入院病历 一、住院病历（全病历） 初进病房的医生（1年内），进修医生及实习医生要求一律书写完整住院病历。 住院病历的格式及内容，按P226~234的住院病历的格式及内容书写。 说明： 1、既往史只写疾病不写症状而系统回顾只要症状，不写病名； 2、心浊音界要列表； 3、病历摘要：病历摘要是住院病历的简要小结，要求有概括性，系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 内容包括：（