难治性心力竭中西医结合治疗.pptVIP

定义 ?难治性心力衰竭(refractory heart failure)也称顽固性心力衰竭，指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭（CHF）患者，在严格卧床休息的基础上，经适当而完善的强心治疗、利尿治疗、血管扩张剂治疗和转换酶抑制剂（ACEI）治疗及消除合并症和诱因后，临床症状仍未得到改善甚至恶化，被称为难治性心力衰竭。多数难治性心衰属于慢性心衰不良发展的晚期表现，亦称终末期心衰(end-stage heart failure)。 症状 患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷，运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。 体征 心尖搏动向左下扩大，可闻及第三心音奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，继发于二尖瓣关闭不全的收缩早期或全收缩期杂音；右心室第三心音奔马律；三尖瓣反流时，沿着胸骨左下缘可闻及收缩早期及全收缩期杂音，用力吸气时增强；外周水肿；体重迅速增加；终末期难治性心力衰竭患者可扪及肝脏搏动。患者持续存在心动过速和(或)舒张期奔马律。血压偏低、在此基础上脉压常持续≤25mmHg。还可存在胸腔积液、腹水或心包积液及持续存在双侧肺部湿啰音等。 病因 ①无法进行手术治疗的冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全。 ②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者。 ③严重或恶性高血压心脏病患者，常同时伴有严重的肾或脑血管病变及风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患者。 ④失去手术时机的心血管病变，病程逐渐恶化。 病理生理 一、进行性活力工作心肌丧失 　　心肌缺血、炎症、变性、坏死不良进展是由于长时间心肌细胞绝对或相对缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎症以及心肌负荷增大等因素，使得心肌细胞肿胀变性，收缩蛋白退化，其最后结果常是心肌坏死以及替代性间质增生甚至心肌纤维化。 病理生理 二、心室运动紊乱 　　常见于心室壁瘤，主要是机械舒缩活动方面产生不同步，甚至呈矛盾运动，心室射血分数下降，不良的发展使健康心肌终因负荷增大而发生结构和功能异常，从而加剧心功能恶化，这是冠心病心衰难治的常见原因。 病理生理 三、心室负荷异常 　　原因未得到纠正，如严重联合瓣膜病变，冠心病或心内感染导致乳头肌及(或)腱索功能异常或断裂，室间隔穿孔等。不纠正这些机械障碍，心衰的药物治疗常难收到持久疗效。 病理生理 四、存在心衰加重的其他不良因素 感染主要是肺部感染和亚急性感染性心内膜炎 贫血与营养不良 钠摄入不当 心律失常 风湿活动 联合用药不当 病理生理 四、存在心衰加重的其他不良因素 甲状腺功能异常 肝、肾功能异常 栓塞和血栓 行为和习惯因素 诊断 检查 诊断 　　难治性心衰的诊断尚无统一的标准。一般认为下列数项可以作为难治性心衰的诊断依据。 　　1.存在不可逆转的原发病损害，如多部位心肌梗死，器质性心瓣膜功能异常，乳头肌和(或)腱索断裂，心室间隔穿孔，室壁瘤，弥散性心肌损害如心肌病(原发性和继发性等)。 　　2.慢性有症状心衰超过半年以上，心衰的症状和体征在正规抗心衰药物治疗下持续不见好转或进行性恶化，时间超过4周。 实验室检查 　　出现原发心脏病的特有表现及并发症的特征性改变。患者血去甲肾上腺素含量持续增高。 其他辅助检查 　　1.X线检查心脏扩大明显，心胸比值(CTR)常＞0.55～0.60。 　　2.超声心动图测定心室收缩末内径判断心脏大小，在一定范围内，心脏大小对病情和预后评估的意义。 　　3.心脏指数持续＜2.0L/(min/m2)；IVEF持续＜0.10～0.20；最大氧耗量持续＜14ml/(kg/min)。血清钠持续＜130mmol/L、血去甲肾上腺素含量持续增高。 治疗 治疗原则 首先是明确造成难治性心力衰竭的原因，并对病情进行全面评估； 第二是治疗加重心力衰竭的因素和并发症； 第三是明确有无可以手术纠正的心脏疾患； 第四是重新复核以往的治疗方案； 第五是采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷的措施。 治疗 针对病因的治疗 ????控制肺内感染、风湿活动，纠正电解质、酸碱平衡紊乱和低氧血症，低钾者静脉补充氯化钾，同时应给予硫酸镁（2.5-5.0g加入250ml液体。每日1 次），严格限制钠盐摄入，积极治疗各种心外疾病。 治疗 明确是否存在可以手术纠正的心脏疾患 ????如严重的心脏瓣膜病、左房黏液瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔、室壁瘤等。 治疗 强心治疗 ?