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原发性肝癌primary carcinoma of the liver 第一附属医院 教 学 目 的与 要 求 掌握：肝癌的临床表现、护理、 健康教育 熟悉：治疗要点、并发症 了解：实验室检查、 病因和机理、诊断 概述 定义：是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿 ，为我国常见恶性肿瘤之一 江苏启东和广西扶绥、上海的崇明岛的发病率最高，我国每年约 有11万死于肝癌， 占全球肝癌死亡数的45%。 发生于任何年龄， 40-49岁为最多， 男女之间为2~5:1。 病因和发病机制一、病毒性肝炎 原发性肝癌患者1/3有慢性肝炎史，肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90%，免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。 肝细胞癌中5%～8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。 二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。 丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。 肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。 三、黄曲霉毒素 动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。 四、饮用水污染 肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民（发病率60-100/10万）与饮井水的居民（20/10万）肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。 近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。 五、其他 一些化学物质和亚硝胺类、偶氮介类、有机氯农药等均有可疑的致癌物质。 寄生虫 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。 遗传 酒精中毒 病理一、分型（一）大体形态分型 1、块状型 最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。 有假包膜形成， 中心发生出血、 坏死，引起肝破裂。 肝硬化程度轻 或不伴有肝硬化， 手术切除好。 大体形态分型 2、结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。恶性度高。 3、弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。无法手术切除，恶性度较高。 大体形态分型 4、小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。包膜多完整，癌栓发生率低，合并肝硬化程度低，癌细胞分化程度好，恶性程度低，手术切除率高，预后好。 （二）细胞分型 1、肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。 2、胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。AFP（—） 3、混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。 二、转移途径 （一）血行转移 肝内血行转移发生最早最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支的癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。在肝外转移中，转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、锁骨上淋巴结、肾、脑。 （二）淋巴转移 肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 （三）种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。 由肝细胞发展而来，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。 由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。 肝细胞癌 肝脏转移瘤 临床表现※ 亚临床肝癌：甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌