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结核性脑膜炎 Tuberculosis Meningitis 一、概述 结脑是小儿结核病中最严重的病型 是原发性结核的一个早期合并症 任何器官内有活动结核病灶时皆可发生 接种BCG后，发病率明显下降 流行病学 发病年龄：多见于1~5岁小儿 北京儿童医院收治的1180例结脑中， 3岁占56.7%，1岁占48.5%（约半数） 发病季节：以冬春较多。 二、发病机制 小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分. 通过血行播散而来 血-脑脊液途径 主要 脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次 临近组织结核灶直接蔓延 偶见 三、病理变化 病变广泛。病变以脑底部最明显 “脑底脑膜炎” 软脑膜充血、水肿、炎症渗出 蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池） 颅神经损害 脑血管病变。 脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。 结核瘤 四、临床表现 典型起病多较缓慢（婴儿可骤然起病） 四、临床表现(续) 典型分为三期: 四、临床表现(续) 临床分型： 五、诊 断 （一）病史：年龄、季节、接触史、 BCG接种史、传染病史 （二）临床特征： 五、诊 断（续） （三）脑脊液检查 1、常规：外观毛玻璃状、压力高、 细胞数?（淋巴为主） 絮状物或薄膜 2、生化：蛋白? ? 、糖和氯化物? （三）脑脊液检查（续） 3、其他： 1）结核菌抗原检测 2）抗结核抗体（早期诊断依据之一） 3）腺苷氨酶（ADA）活性测定 4）免疫球蛋白：IgG?明显 5）PCR检测DNA片断 6）结核菌培养 涂片和培养可明确诊断。 五、诊 断（续） （四）X线检查 约85%TBM胸片有结核病灶 （五）头颅CT或MRI 基底节阴影增强、脑池密度?，模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶 （六）PPD试验 阳性有助诊断 六、鉴别诊断 1、化脑 2、病毒脑 3、新型隐球菌脑炎 4、脑脓肿 七、治 疗 （一）基础治疗 （二）抗结核治疗 （二）抗结核治疗（续） （三）降低颅高压 脑脊液 分泌：侧脑室脉络膜丛（占70%） 室管膜和脑实质 吸收：蛛网膜颗粒 循环： （三）降低颅高压 1、脱水剂 20%甘露醇：0.5~1.0(2.0)g/kg.次 iv q4h~q6h 2、肾上腺皮质激素 Dx 0.2~0.4mg/kg.d 3、侧脑室穿刺引流 4、腰穿减压、鞘注 INH、Dx 5、外科手术 脑室腹腔分流术或外引流术 七、治 疗（续） （四）肾上 腺皮质激素治疗 Dx 0.2~0.4mg/kg.d Prednison 1~2mg/kg.d（ 四周后渐减量，疗程8~12周） （五）对症处理 1、抗惊厥、退热 2、水、电解质紊乱的处理 低钠血症（稀释性、脑性） 低钾血症 （六）随访观察 至少3～5年 八、并发症和后遗症 九、预 后（相关因素） 1、年龄 2、治疗时间早晚 3、脑实质损害程度 4、治疗方法正确与否 5、结核杆菌是否耐药 结脑、化脑、病毒脑鉴别表 结脑、化脑、病毒脑鉴别续表 * * 一般症状 结核中毒症状 脑膜症状 颅神经损害 脑实质刺激性或破坏性症状 颅内压增高 脊髓障碍症状 神经系统症状 前驱期 （早期） 脑膜刺激症期 （中期） 昏迷期 （晚期） 结核中毒症状 头痛、呕吐 性格改变。 颅高压、 脑膜刺激症状 颅神经障碍， 脑实质刺激/破坏症 锥体束征、惊厥 以上症状加重 进入昏迷 脊髓功能障碍 浆液型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型 早期 多属中期 较迁延、恶化 病程长、预后不良 a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occip