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急性心力衰竭诊治疗指南与进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院 王国干 急性心力衰竭定义 突发HF的症状和体征，需要紧急处理的临床急症，如急性肺水肿。 AHF可以是首发AHF， 也可以是慢性HF的突然恶化。 急性心力衰竭 发病率↑ ： 人口老龄化、 AMI生存改善， CHF病人数↑。 病因： 冠心病（60－70％、老年）、 扩心病、 心律失常、 先心病、 瓣膜病或心肌炎。 AHF的病理生理 动脉血压或肺血管压力↑→心脏后负荷↑； 血容量↑或液体潴留→心脏前负荷↑ ； 心脏高排出量状态→循环衰竭： 如感染、贫血、甲状腺功能亢进 急性心力衰竭--预后 短期和远期预后都很差 心源性休克的住院死亡率40～60% 高血压HF预后较好 AHF的住院时间中位数为9天 12月内，近50%患者再次住院 60天的死亡或再次住院为30～50% AHF病因和诱因 AHF临床表现 AHF 分 类 Killip 分类法 Forrester 分类法 临床严重性 分类法 干/湿－－－暖/冷 （肺水肿） （低灌注） AHF分类－ Killip’法 I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。 IV级：心原性休克，低血压（BPs＜90 mmHg）；外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗。 AHF分类－ Forrester’法 AHF 预 后 BUN↑ (≥43mg/dl) BP ↓(≤113mmHg ) Cr ↑ (≥2.75mg/dl) BNP ↑ 治疗目的 AHF治疗流程 AHF治疗 吸氧：使得动脉血氧95% （I、 B) 无创通气（NIV）： （I、 C) 吗啡：注意呼吸情况 （I、 C) 袢利尿剂：在肺淤血或容量过多使用 （I、 B） 加压素拮抗剂：不降低1年死亡率和发病率 血管扩张剂： （I、 B） 血管活性药物： 心肌糖苷类： （IIb、 C) 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 NIV在急性心衰应用 NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用 减少肺泡液体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎 3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV能降低插管和短期死亡率 （IIa、 B） 3CPO显示NIV改善临床表现，不改善死亡率（IIa、 B） Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial. 随机、多中心、 比较CPAP、NIPPV 与标准吸氧疗急性心原性肺水肿 1069 pts (mean age 78 years; 43% male) 标准氧疗：n=367, CPAP ：n=346; 10±4 cmH2O NIPPV：356; 14±5/7±2 cmH2O.  1小时后参数变化 3CPO conclusion noninvasive ventilatory support delivered by either CPAP or NIPPV safely provides earlier improvement and resolution of dyspnea, respiratory distress, and metabolic abnormalities than does standard oxygen therapy. However, these effects do not result in improved rates of survival. 利尿剂抵抗原因 血管内容量不足 口服利尿剂吸收不良 肾远端小管细胞肥大 肾脏血流降低 肾小管分泌不足(肾功能不全) 利尿后钠潴留 利尿剂抵抗－治疗 连续性血液净化-CBP （continuous blood purification ） 连续性肾脏替代治疗—CRRT (continuous renal replacement therapy) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart