感染性心膜炎课件.pptVIP

感染性心内膜炎（Infective endocarditis） 围手术期管理和手术原则 目前仍是一种预后极差的疾病一年死亡率高达40% 主动脉瓣比其他瓣膜更容易发生 金黄色葡萄球菌所占比例急剧增加 1990年2% 2009年25% (国内累及二尖瓣50-60%，主动脉瓣35-49%，双瓣15%) 并发症 1.充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF）腱索断裂、瓣膜穿孔、瓣叶开裂、巨大赘生物脱落梗阻 2.感染的瓣周扩散（paraannular extension PAE）人工心脏瓣膜发生率100%，自体心脏瓣膜40%。组织破坏、瓣叶开裂、脓肿形成、瘘管 3. 栓塞 与主动脉瓣（局部破坏效应）相比二尖瓣更易出现 65%会影响到大脑，其中90%为大脑中动脉供血区 4.急性肾衰竭（发生率30%）预后不良（抗原抗体复合物引起肾小球肾炎、CHF引起的肾前性肾衰、肾梗塞、万古霉素/庆大霉素等药物） 5.转移性脓肿、血管瘤等 诊断（Duke标准） 主要标准 1.典型IE致病微生物持续血培养阳性 2.UCG有心内膜受累证据 次要标准 1.易感因素：结构性心脏病、娱乐性药物注射 2.发热＞38℃ 3.栓塞证据 4.免疫学异常 5.血培养阳性 符合下列任何一个条件 1.组织病理检查确认 2.2项主要标准 3.1项主要标准+3项次要标准 4.5项次要标准 基石：血细菌培养+UCG（TEE较TTE阴性率较低，但技术依赖性强，对后瓣环钙化的二尖瓣脓肿不敏感），15%UCG未见到异常 开始治疗 目标：根除感染，恢复心脏结构 IE？→每隔30分钟不同部位最少3次血培养→立即开始经验性静脉应用抗生素→ 大剂量杀菌药→ 持续6周 抗生素的选择：培养结果+经验+流行病学+微生物学老师交流 治疗调整 根据血培养结果进行调整 调整方案：不应仅基于定性的微生物对药物 的敏感度，还应遵循具体药物针对特定病原体的最低抑菌浓度 举例 对于耐万古霉素的金黄色葡萄球菌菌株 应用万古霉素仅能抑制其生长（而不能杀菌），在治疗停止后仍会恢复活性 此外，万古霉素抑制细菌生长所需的较高波谷浓度，也足以造成肾功能损伤 可用达托或替考等替代 联合用药优于单用 氨基糖甙与β-内酰胺/糖肽类产生协同 对于生物瓣膜或赘生物内生长缓慢或休眠的病原体，则需要应用利福平（其药效持续时间较长） 密切监测（治疗效果与疾病进展） 充血性心力衰竭：最常见且预后最差并发症，应急诊手术； 当存在任何血流动力学不稳定或肺水肿证据时 1.对二尖瓣部位IE，如出现严重二尖瓣返流时； 2.左房压显著增加；或存在中到重度肺动脉高压； 3.对主动脉瓣IE，如出现二尖瓣过早关闭时； 4.并发Valsalva窦破裂入心腔或心包 对药物反应良好的轻度心衰，可严密监测观察 瓣周扩大 1.脓肿 2.传导阻滞 3.人工瓣膜裂开 如果不存在CHF→试尝应用药物稳定病情并控制感染→最终仍需要手术 脑栓塞 首先排除出血性卒中 紧急或急诊手术时，缺血性卒中并非禁忌但最佳手术时机有争议 （近期随机对照：赘生物﹥10mm的左心系统心内膜炎在48小时内手术效果更佳） （IE20%--40%可发生神经系统并发症） 脾梗塞（发生率44%，→5%脾脓肿） 脾梗塞患者应保守治疗 脾脓肿患者需在病情稳定后行脾切除术。应在植入心脏瓣膜、补片、或其他移植物之前处理脾脓肿 肾栓塞 应启用多种药物治疗，以解决肾缺血和免疫性肾小球肾炎，并调整抗生素的类型或剂量 肺栓塞 如果不存在肺脓肿建议采用保守治疗 手术治疗 早期手术指征：1.心力衰竭 2.感染无法控制 3.预防栓塞事件 外科推荐适应症 1.心力衰竭 瓣膜急性反流或梗阻导致顽固性肺水肿或心原性休克（急诊，推荐级别I，证据水平B） 病人心腔或心包导致顽固性肺水肿或休克（急诊，推荐级别I，证据水平B） 瓣膜急性重度反流或梗阻，持续性心衰或心脏彩超血液动力学恶化（急诊，推荐级别I，证据水平B） 瓣膜重度反流无心力衰竭（择期，推荐级别IIa，证据水平B） 外科推荐适应症 2.不易控制感染（亚急诊，推荐级别I，证据水平B） 局限性不易控制的感染（脓肿、假性动脉瘤、漏道、赘生物增大 持续发热或血培养阳性＞7—10天 真菌或多重耐药感染（或择期手术） 外科推荐适应症 3.预防栓塞 抗感染后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件（亚急诊，I，证据水平B） 赘生物＞10mm伴其他高危因素（亚急诊，I，证据水平C）