别记式第1.docVIP

PAGE 1 PAGE 4 別記様式第１ 番　　　　　号 年　　月　　日 　　国土交通大臣　　氏　　　名　　殿 事業主体の長　　　　氏　　　名　　? 平成　　年度超長期住宅先導的モデル事業費補助金交付申請書 　平成　　年度超長期住宅先導的モデル事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第５条の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。 記 　１．補助事業の名称　超長期住宅先導的モデル整備事業 提案名（　　　　　　　　　　　　） 部門名（　　　　　　　　　　　　） 　２．交付申請額　　　　　　　　　　　　　　千円 　３．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分　（別紙１、２、３，４のとおり） 　４．補助事業の概要　（「住宅の新築」及び「既存住宅等の改修」については、採択通知書別添１のとおり それ以外の部門については、提案申請書様式５のとおり） 　５．事業完了の期日　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　６．着工日または事業着手日　　　　　　　平成　　年　　月　　日（施越工事に係る申請の場合のみ記載） 　（添付資料） 採択通知書の写し 年度別事業計画内訳書（別添１のとおり） システム提案については、全体事業進捗管理表（別添２のとおり） 部門名のうち、「住宅の新築に関する提案」については、住宅の品質確保等に関する法律（平成11年法律第81号）第6条に規定する設計住宅性能評価書又は登録住宅性能評価機関が基本性能の要件への適合について確認した旨の書類（以下「基本性能確認書」という。）（別添３のとおり） 部門名のうち、「住宅の新築に関する提案」及び「既存住宅等の改修に関する提案」については、建築士による整備される住宅の設計内容が提案内容に適合している旨を示した書類（別添４のとおり） 審査協力機関による当該申請の内容が提案内容に適合している旨を示した書類（別添５のとおり） 共同事業実施規約（共同事業の場合のみ必要） 提案内容の普及啓発に関する計画書（採択通知書別添２のとおり（「住宅の新築」、「既存住宅等の改修」についてのみ必要）） 振込口座登録票（別添６のとおり） １０．その他必要な資料 　（記載上の注意） 　　１．用紙の大きさは、日本工業規格で定めるＡ列４とし、縦位置とすること。 　　２．「提案名」には、提案申請書様式１に記載してある「応募事業提案名」を記載すること。 　　３．「部門名」には、提案申請書様式１に記載してある「提案事業の部門」のうちいずれか該当するものを記載すること。 　　４．「３．交付申請額の算出方法及び事業経費の配分」については、別紙１から別紙４を作成すること。 　　５．「６．着工日」については、実施設計を補助対象としている場合にあっては、実施設計の開始日を記載すること。 別紙1 交付申請額の算出方法及び事業経費の配分 (単位：千円) 事　業　区　分 事業費 （ａ） 補助対象外事業費 （ｂ） 補助対象事業費 （ｃ）＝（ａ）－（ｂ） 補助率 補助金申請額 （ｃ）×補助率 超長期住宅先導的モデル整備事業 建築設計費 （　　　　） （　　　　） 2/3 （　　　　） 建設工事費 （　　　　） （　　　　） 2/3,1/10 （　　　　） システム整備費 （　　　　） （　　　　） 2/3 （　　　　） 技術の検証費 （　　　　） （　　　　） 2/3 （　　　　） 情報提供及び普及費 （　　　　） （　　　　） 2/3 （　　　　） 小　計（A） （　　　　） （　　　　） （　　　　） 附帯事務費（A×2.2%以内） （　　　　） 合　計 交付申請額合計 (前回交付決定額) (変動増減) （ｂ）のうち、他の補助金が含まれている場合は以下に記入のこと。 事業名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所管名：　　　　　　　　　　　 （記載上の注意）１．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（　）書で記載すること。 ２．建設工事費にかかる補助率は、「全体計算方式」を採用する場合にあっては1/10、「比較設計方式」を採用する場合にあっては、2/3とすること。 ３．（ｃ）には、他の補助金を含めることはできない。 別紙２ 交付申請額の算出方法の明細 Ａ　建築設計費 (単位：千円) 補助対象棟数?戸数 事業費 補助対象事業費 補助率 補助金申請額 （　　棟） 棟　 （　　戸） 戸　 （　　　　） （　　　　） ２／３ （　　　　） (注) １．変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（　）書で記載すること。 ２．事業費の積算内訳が記載されている請負契約書等を添付すること。（補助対象とならない費目については、分かりやすく明記すること。） Ｂ　建設工事