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病例分享 现病史：患者朱某，男，42岁，因反复头晕头痛半年余于2011-8-14步行入科。患者于半年前无明显诱因下反复出现头晕头痛，以头听不胀痛为主，无视物旋转，无耳鸣，无恶心呕吐，无肢体麻木，无抽搐，多次测血压高于140/90mmmhg，最高达170/100mmhg，曾到外院就诊，口服硝苯地平，吲达帕胺等药物治疗，血压波动在130-140/82-90mmhg之间。今来我院门诊就诊，查尿常规提示：“尿蛋白+++”，拟“高血压病 尿蛋白查因”收入科进一步治疗。患病以来，患者精神，胃纳可，大小便正常。 既往史：既往有支气管哮喘病史。否认糖尿病史，否认肝炎，疟疾，肺结核等传染病史，无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史。 个人史：出生于原籍，无粉尘，毒物，放射性物质接触史，无传染病及疫区接触史，偶有饮酒，无抽烟。 婚姻史：结婚15年，育有1子，爱人及儿子均体健。 家族史：否认家族中有遗传病，传染病史。家族中无类似患者 体格检查 体温 36.5℃ 脉搏 75次/分 呼吸20次/分 血压 138/92mmhg 体重 85kg 身高 175cm 发育正常，营养良好，面容正，自主体位，不太正常，神志清晰，语言流利，语调正常，压达切题，检查配合。颜面部无浮肿，双巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，副鼻窦无压痛。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心界相对正常,心律齐，心脏各瓣膜未闻及心脏杂音。服软，全腹无压痛及反跳痛，未闻及血管杂音。双肾区无叩击痛。四肢，脊柱及神经系统检查未见明显异常。 门诊辅助检查：尿蛋白+++。 初步诊断：1.高血压病2级（高危） 2.蛋白尿查因 入院辅助检查结果 1.影像学检查： 肾上腺CT检查：肾上腺CT扫描未见异常； 心脏彩超提示：心内结构未见明显异常；2.彩色血流未见明显异；3.左室收缩及舒张功能在正常范围。 颈动脉彩超提示：左侧颈总动脉软斑块形成，双侧颈动脉内-中膜不均匀稍增厚（左侧颈动脉内-中膜厚0.8-1.1mmyou 右侧颈动脉内-中膜厚0.8-1.1mm）。考虑颈动脉粥样硬化。右侧椎动脉血流充盈欠佳，考虑供血不足。 肾脏B超：双肾、 双侧输尿管、膀胱及前列腺未见明显异常。双肾动脉未见明显异常。 常规检查 血常规、大便常规未见明显异常； 尿常规：尿蛋白++++ ； 肾病三项示：尿微量白蛋白（MA）： 24mg/dl 尿转铁蛋白(TRU) 7.96mg/dl 尿? 1微球蛋白（A1M） 5.26mg/dl ；24小时尿蛋白定量 2.216g/L (24小时尿量2.18L)。 血生化检查 血脂：胆固醇 7.0mmol/L 甘油三脂 2.48mmol/L 高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白3.78mmol/L。 尿酸 ： 426.1 mmol/L 。 血糖：5.43mmol/L；糖化血红蛋白 4.9% 肝功：ALT 35.8IU/L AST 29.4IU/L 肾功能 ：BUM 5.43mmol/L CRE 107.3 umol/L 特殊检验及检查 高血压三项，尿17-羟皮质类固醇，尿17-酮类固醇测定 尿香草苦杏仁酸测定未见明显异常。 眼底检查示：动脉变细 动静脉血管交叉佂（+）未见明显渗出及出血点，黄斑反光正常。 最后诊断： 1. 高血压病2级（高危） 2. 混合型高脂血症 3.颈动脉粥样硬化并斑块形成 治疗方案 阿司匹林 0.1g 1/晚； 替米沙坦 80mg 1/日； 阿托伐他汀 20mg 1/晚。 治疗过程中肾病三项的变化 * 0.463mg/dl 0.216mg/dl 2.7mg/dl 2012-11-15 1.35mg/dl 0.217mg/dl 10.3mg/dl 2012-4-6 5.26mg/dl 7.96mg/dl 24mg/dl 2011-8-14 尿? 1微球蛋白（A1M） 尿转铁蛋白(TRU) 尿微量白蛋白（MA） 治疗体会： 24小时强效降压 控制蛋白尿 延缓肾脏疾病进展 INcipieNt to OVert: Angiotensin II receptor blocker, Telmisartan, Investigation On type II diabetic Nephropathy 目的 明确是否大剂量和小剂量的替米沙坦能够延缓糖尿病患者由微量白蛋白尿进展至显性蛋白尿 主要终点： 转变成显性肾病，定义为 初次晨尿的尿白蛋白/肌酐 300 mg/g 且比基线值上升超过30% 次要