第四号様式(一条三.docVIP

第四号様式（第一条の三、第二条、第三条、第三条の三関係）（Ａ４） 計画変更確認申請書（建築物） （第一面） 建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による計画の変更の確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 財団法人　群馬県建設技術センター 　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 平成　　年　　月　　日　　 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印　 設計者氏名　　　　　　　　　　　　　印　 【計画を変更する建築物の直前の確認】 【確認済証番号】　　　　第　　　　　　　　　号 【確認済証交付年月日】　平成　　年　　月　　日 【確認済証交付者】 【計画変更の概要】 ※手数料欄 ※受付欄 ※消防関係同意欄 ※決裁欄 ※確認番号欄 平成　年　月　日 平成　年　月　日 第号 第号 係員印 係員印 （第二面） 建築主等の概要 【１．建築主】 【イ．氏名のフリガナ】 【ロ．氏名】 【ハ．郵便番号】 【ニ．住所】 【ホ．電話番号】 【２．代理者】 【イ．資格】　　　　 （　　　）建築士　　　　（　　　　　　　）登録第　　　　　　号 【ロ．氏名】 【ハ．建築士事務所名】（　　　）建築士事務所　（　　　　　）知事登録第　　　　　　号 【ニ．郵便番号】 【ホ．所在地】 【ヘ．電話番号】 【３．設計者】 （代表となる設計者） 【イ．資格】　　　　 （　　　）建