物理治疗评价表.DOCVIP

學年度入學新生物理治療評估表 壹、基本資料 國 / 高 班 姓名 填表日期： / / 簡單病史： 環境障礙與整合： 貳、理學檢查 身體組成： □正常 □異常【過胖 / 過瘦 / 】 骨骼結構： □正常 □異常【脊柱側彎 / 脊柱後彎 / 扁平足 / 長短腳 / 】 關節活動度： □正常 □受限【 】 主動功能性移位： 目前主要移位方式： （若為行走，直接評估第5項） □無法獨立完成 □能獨立完成，是 / 否 符合功能性 行走能力： □獨立 □協助，協助方式： 步態：【墊腳尖 / 剪刀腳 / 膝蓋彎曲 / 膝蓋過度伸直 / 步伐不平均 / 】 可 / 否 改變方向 可 / 否 跨越障礙物 速度 是 / 否 符合功能 耐力